Queen Med - Plaquetopenia

CAUSAS DE PLAQUETOPENIA

A Plaquetopenia é um achado frequente no hemograma, e nem sempre significa presença de alguma doença. Sempre que não houver uma causa conhecida, e as plaquetas estiverem acima de 50.000 células/mm³, deve-se inicialmente confirmar se a plaquetopenia é real repetindo o exame, para excluir erro laboratorial ou agregação in vitro.

É importante lembrar que a pseudotrombocitopenia (PTCP) é um fenômeno laboratorial de falsa baixa contagem plaquetária (falsa plaquetopenia), ocasionado pela aglutinação in vitro das plaquetas na presença de auto-anticorpos plaquetários e anticoagulantes, sendo mais comum o EDTA. Apesar de ser um achado laboratorial raro (0,1% dos casos), a PTCP vem aumentando com os contadores eletrônicos de células. A falha no reconhecimento dessa alteração pode resultar em diagnósticos errôneos e tratamentos inapropriados.

Alguns indivíduos têm valores ligeiramente abaixo do normal e não necessitam investigação (constitucional )

Nos casos com plaquetopenia incidental, na ausência de outras citopenias, considerar as causas infecciosas, hiperesplenismo, púrpura trombocitopênica auto-imune ou uso de medicações.

Na avaliação laboratorial inicial devem constar esfregaço de sangue periférico, anti-HIV e anti-HCV.

Algumas medicações podem causar plaquetopenia, e devem ser avaliadas. Revisar o uso de anti-inflamatórios (ibuprofeno, naproxeno), antibióticos (sulfas, betalactâmicos), anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, ácido valpróico), antipsicóticos (haloperidol) e inibidores da bomba de prótons.

primeiro mecanismo possível é a diminuição da produção, por ação direta, como já descrito com diuréticos tiazídicos, etanol ou estrogênios. Um segundo mecanismo envolve aumento da destruição por causa imunológica. Muitas drogas podem ser responsabilizadas por trombocitopenias, embora raramente produzam estas alterações. Além das já citadas, a heparina, os sais de ouro e a quinidina provocam frequentemente trombocitopenia e há uma relação temporal da droga com a ocorrência de trombocitopenia. A melhor maneira de contornar essa situação é eliminar todas as drogas não-essenciais ao paciente, e reintroduzir as suspeitas criteriosamente, monitorizando-se, frequentemente, o paciente. Pode haver demora importante para o retorno ao normal após se eliminar a droga responsável.

Plaquetopenia transitória ocorre em algumas infecções virais, que se resolve espontaneamente após recuperação da doença, como rubéola, caxumba, parvovírus, Epstein-Barr, dengue e zika. Na hepatite C, a plaquetopenia pode ser persistente. A plaquetopenia por HIV é uma manifestação incomum, porém pode ser a primeira manifestação da doença. A infecção por Helicobacter pylori também está associada à plaquetopenia e deve ser suspeitada num paciente com dispepsia ou outros sintomas de doença péptica.

Álcool pode causar plaquetopenia por toxicidade direta, deficiência nutricional e por hiperesplenismo associado à doença hepática alcóolica. Sempre questionar o consumo de bebidas alcoólicas.

Plaquetopenia isolada também pode ser a manifestação inicial de doença hepática com hipertensão portal e hiperesplenismo. Geralmente é leve a moderada e o baço é geralmente palpável. Além da investigação de hepatites virais, solicitar enzimas hepáticas e ecografia abdominal.

Deficiência de nutrientes, como ácido fólico e vitamina B12, tipicamente causam pancitopenia, mas podem cursar com plaquetopenia isolada. Má nutrição, veganismo e após cirurgia bariátrica ou outra doença gastrointestinal podem ser a causa, se não houver suplementação adequada. Nesses casos, solicitar ácido fólico e vitamina B12.

Púrpura trombocitopenica imune (PTI) Caracteriza-se por uma diminuição da contagem plaquetária, com produção aumentada na medula óssea. Devem-se pesquisar outras causas de trombocitopenias, para exclusão como púrpuras secundárias a drogas, septicemia, coagulação intravascular disseminada (CIVD), púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), e doenças associadas, como o lúpus, outras doenças do colágeno, leucemia linfocítica crônica (LLC), linfomas, tuberculose, sarcoidose e, principalmente, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Apresentase em uma forma aguda (autolimitada, geralmente pós-viral, ou pós-vacina, observada em crianças), e em uma forma crônica recorrente, podendo as formas brandas passarem despercebidas por muitos anos, mantendo o paciente assintomático com plaquetas em níveis superiores a 50.000/mm . Nesses casos, os sintomas podem aparecer em um pós-operatório imediato ou após qualquer processo clínico grave. As formas agudas predominam em crianças com menos de 5 anos, e desaparecem em poucos meses, não necessitando, na maioria das vezes, de interferência terapêutica.

Plaquetopenia também pode ser a primeira manifestação de lúpus, muitos anos antes do aparecimento dos outros sintomas da doença. Na suspeita clínica de lúpus, solicitar FAN.

Raramente a púrpura trombocitopenia pode estar associada a outros distúrbios autoimunes da tireoide, como tireoidite de Hashimoto e Graves. Se o paciente 2 apresentar sintomas de hiper ou hipotireoidismo, solicitar TSH.

Na gravidez pode ocorrer plaquetopenia fisiológica, devido à hemodiluição. Em 5 % das gestações, essa plaquetopenia é moderada, entre 70 e 140 mil. A plaquetopenia gestacional se resolve espontaneamente após o parto.

Plaquetopenia grave acompanhada de outros achados (insuficiência renal, hipertensão, anemia hemolítica, síndrome HELLP) durante a gestação devem ser prontamente avaliadas.

Sangramento em paciente com plaquetopenia leve e moderada pode sugerir uma alteração funcional das plaquetas ou uma coagulopatia.

Púrpura trombocitopenia trombótica (PTT) Trata-se de síndrome complexa em que a fisiopatologia tem origem na alteração do endotélio. A atividade deficiente da protease clivadora da molécula de Von Willebrand, metaloprotease ADAMTS13, culmina com a presença de moléculas de Von Willebrand anormalmente grandes (MVWAG). Estas moléculas, na microcirculação, causam agregação plaquetária, levando à obstrução vascular e à isquemia tecidual. Há redução de substâncias bloqueadoras da agregação plaquetária (prostaciclina) no leito vascular, ocasionando microtrombose e anemia hemolítica microangiopática. O exame microscópico da microcirculação realizado em biópsias de músculo mostrará microtrombose à custa de grumos plaquetários nos capilares. Há esquizócitos no exame do sangue periférico, e os exames relacionados aos fenômenos hemolíticos estão frequentemente alterados: reticulocitose, aumento da desidrogenase láctica (DHL); hiperbilirrubinemia com predomínio da fração indireta; aumento dos produtos de degradação de fibrina (PDF) poderão estar presentes.

Clinicamente, os pacientes apresentam-se com anemia, icterícia, púrpura e algum grau de insuficiência renal. Alterações neurológicas quase obrigatoriamente estão presentes e variam desde simples alterações do comportamento até o coma profundo. A propedêutica neurológica mostrará sempre quadros bizarros. O principal diagnóstico diferencial é a CIVD. Quando a manifestação predominante atingir a função renal, o quadro recebe o nome de síndrome hemolítico-urêmica (SHU), que é basicamente a mesma doença, poupando o território neurológico e atingindo predominantemente o setor renal.

Indivíduos com plaquetopenia e outros sintomas precisam de investigação adicional de acordo com os achados clínicos. Outras alterações hematológicas associadas, como anemia, leucopenia, leucocitose, geralmente sugerem um diagnóstico mais grave e devem ser investigadas.

Situações não patológicas

Trombocitopenia isolada constitucional

Falsa Trombocitopenia pelo EDTA

Falha na produção (causas centrais)

• Agestes citotóxicos (quimio ou radioterapia)

• Doenças afetando a medula óssea

- Anemia Perniciosa - Deficiência de folato ou Vit.B12 - Desnutrição - Alcoolismo

- Infiltração da MO (metástase, linfoma, leucoses, necrose de MO)

- Aplasias / hipoplasias (HPN, Anemia Aplástica, - S. de Fanconi

• Redução da sobrevida (causas periféricas)

• Relacionada a drogas

• Coagulação intravascular disseminada (CIVD)

• Púrpura trombocitopênica trombótica‏

• Imune (PTI)

Causa Imunológica

Secundária a Colagenoses

Hepatites A B e C, HIV, rubéola, dengue, Virais Mononucleose, sarampo, CMV, Febre amarela não virais Sepse, malária, calazar, meningite meningocócica

• Distribuição anormal das plaquetas

• Hiperesplenismo (hepatopatias, esquistosomose, Doença de Gaucher, etc.)

• Hemodiluição

• Plaquetopenias hereditárias

Síndrome de Bernard Soulier Anomalia de May-Hegglin

Doença de Wiscott- Aldrich

TAR – trombocitopenia com ausência de rádio Síndrome de Alport Hereditárias

- CIVD - PTT, SHU

- Trombocitopenia pós-transfusional

Álcool

Drogas

Analgésicas (paracetamol, AAS, codeína)

Antimicrobianos (sulfa, ampicilina, tetraciclina, sulfonamida, tuberculostáticos)

Diuréticos tiazídicos

Heparina

Antireoideanos (propiltiouracil)

Hipoglicemiantes

Anti-histamínicos

Sedativos

Anticonvulsivantes

Antiinflamatórios

Benzeno

Sais de ouro

Citostáticos

Radiação

Gestacional - Leve ligada à gestação Moderada a grave (toxemia gravídica, S. HELLP)

Trombocitopatias - São alterações hereditárias ou adquiridas da função plaquetária. As plaquetas estão em número normais, mas, por alterações funcionais e estruturais da interação entre vaso e plaquetas, não desempenham corretamente a função de adesão e agregação plaquetária na formação do tampão plaquetário, provocando tendência hemorrágica.

TROMBOCITOPATIAS HEREDITÁRIAS

o Trombastenia de Glanzmann – deficiência da glicoproteína ΙΙb – ΙΙΙa;

o Síndrome de Bernard Soulier – deficiência de glicoproteína Ib-VIX;

o Doença do estoque plaquetário;

o Defeitos do mecanismo secretor.

TROMBOCITOPATIAS ADQUIRIDAS

o Induzidas por drogas;

o Doença do estoque plaquetário adquirida;

o Doenças renais – doenças hepáticas;

o Paraproteinemias;

o Doenças mieloproliferativas – leucemias agudas.