Queen Med - Paracentese

A cavidade peritoneal, normalmente, contém cerca de 100 ml de líquido, a partir de 500 mL de líquido acumulado é clinicamente detectável

A paracentese abdominal pode estabelecer a causa das ascites ou diagnósticar peritonites bacterianas espontâneas nos pacientes com ascites. A paracentese de grandes volume em pacientes hemodinamicamente estáveis com ascites tensas ou refratárias pode aliviar o incômodo ou esforço respiratório.

1. Indicações

- Avaliacao de ascite

- Tratamento de ascite tensa e ascite refrataria.

- Confirmar diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea

2. Contra-indicacao

Relativa (indicação mais para guiada por ecografia)

Coagulopatia (em geral, controlar primeiro a coagulopatia)

Gravidez

Distensão abdominal

Obstrução intestinal

Historia de múltiplas cirurgias abdominais previas

Acentuada esplenomegalias

Absoluta

Infecção da parede abdominal

CUIDADOS

Em caso de ascite tensa, não fazer paracentese pequena (< 3 litros), devido ao risco de dissecção para o subcutânea

Ate o volume total de 5 litros, não é necessária reposição de albumina

Para paracentese > 5 litros, esta indicado o uso de albumina 8 g/l ,para prevenir danos hemodinamicos(albumina 20%=20g em 100ml). O frasco tem 50ml, portanto, 10g.

Complicações

Hematoma de parede – aproximadamente 1%

Hemoperitoneo

Perfuração intestinal – cerca de 0,6%. Existe a possibilidade de punções de alças rápidas e sem derramamento de líquido intestinal em cavidade. Geralmente não acarretam problemas.

locais de punção

Figura – Locais de punção para paracentese

O local de escolha, usualmente, é o quadrante inferior esquerdo (QIE). Esse local foi escolhido pois a parede abdominal é mais fina neste sítio, assim como a quantidade de líquido é maior e mais profunda. Para identificar o local exato da punção, deve-se traçar uma linha imaginária da espinha ilíaca ântero superior até a cicatriz umbilical. A deve ocorrer na junção do terço médio com o terço inferior desta linha. A partir daí, deve-se realizar a degermação do local e a paramentação adequada do profissional a realizar o procedimento. Outra alternativa é na linha mediana infra umbilical, 3 a 4 cm abaixo da cicatriz umbilical

Dá-se preferência pelo QIE por menor chance de complicação, pois nessa topografia, encontramos o sigmoide e, sendo ele mais flexível que o ceco, torna a técnica menos arriscada à esquerda em caso de distensão abdominal. O QID é menos desejável, pois pode ter um ceco cheio de gás em pacientes. Nas linhas paramedianas do abdome, junto ao músculo reto abdominal, encontram-se as artérias epigástricas (esquerda e direita) e, portanto, estas áreas devem ser evitadas (a artéria pode ter 3 mm de diâmetro e pode sangrar massivamente se perfurada com uma agulha de grande calibre). Além disso, cicatrizes cirúrgicas podem estar associadas a aderências intestinais na parede abdominal, colocando o paciente em risco de perfuração se a paracentese for realizada perto de uma cicatriz; veias visíveis também devem ser evitadas.

TECNICA

Idealmente deve ser feita em jejum com bexiga vazia.

A posição preferencial e a sentada, com o dorso apoiado em um coxim. A posição deitada também é aceita em situações que a exija.;

preparar o paciente e campos estéreis;
infiltrar com anestésico local, xilocaína 1%. Deve-se realizar a anestesia local utilizando a lidocaína 1%. O objetivo deve ser tentar alcançar o líquido com a seringa e a agulha do anestésico para confirmar a presença de líquido, a profundidade de penetração necessária para atingir a ascite e anestesiar toda essa área, visando minimizar a dor do paciente.
introduzir a agulha, perpendicularmente a pele no abdome inferior, no linha imaginária da espinha ilíaca ântero superior até a cicatriz umbilical, na junção do terço médio com o terço inferior desta linha. ou na linha mediana infra umbilical, 3 a 4 cm abaixo da cicatriz umbilical

5. evitar puncionar a parte superior do abdome, cicatrizes e circulação colateral visível. Consiste em tracionar a pele, em direção inferior (caudal), com os dedos, em aproximadamente 2 cm e introduzir o cateter em ângulo de 90º com a pele. Após soltarmos a pele, o ponto de entrada retorna a sua posição original, ficando em angulação diferente do local de punção do peritônio. Assim, diminui-se o risco de fuga de líquido da cavidade através do canal formado pela introdução da agulha.Pedir para paciente fazer manobra Valsalva: na introdução da agulhaSe houver dificuldade de drenagem, colocar o paciente em decúbito lateral ou redirecione a agulha na cavidade

não introduzir a agulha em aspiração. Neste último caso, ao identificar o retorno de fluido, deve-se retirar a agulha e manter o cateter do jelco, conectando-o ao equipo que conduzirá este líquido ao frasco a vácuo até a retirada da quantidade desejada. Ao final de ambos os procedimentos, para retirar a agulha/cateter, pode-se distrair o paciente, solicitando que o mesmo tussa. Isso reduzirá a dor que a retirada da agulha possa causar.

Exames solicitados no Líquido peritoneal - ASCITICO

Exames Básicos. Coletar 30ml de ascite e distribuir nos seguintes frascos (esterilizados):

frasco microbiologia (5ml).

Gram., Ziehl-Nilsen, cultura para bacilo de Koch

frasco cultura (10ml).

Em frasco de hemocultura

frasco bioquímica (5ml)

Albumina, proteína total, glicose, amilase, DHL, ADA, triglicerideos, bilirrubina

frasco citologia (5ml + 0,5ml heparina).

Citologia diferencial e citopatologico.

frasco hematologia (5ml + 0,5ml heparina).

Contagem de células.