Queen Med - Osteoporose tratamento

OSTEOPOROSE - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Considerações iniciais

A osteoporose é doença assintomática, decorrente de desequilíbrio metabólico na renovação do tecido ósseo, sempre no sentido de resultar em um osso frágil, sujeito a fraturas de baixo impacto. O osso osteoporótico tem menor massa e também prejuízo no seu trabeculado característico.

O metabolismo ósseo chamado de remodelamento é um processo contínuo, em que osso tem de ser reabsorvido para dar lugar à formação de tecido novo. Esse processo é acoplado, de reabsorção-formação. A osteoporose da pós-menopausa é caracterizada por alta reabsorção óssea, enquanto que na forma senil predomina um déficit na formação.

As medicações ativas na osteoporose reduzem a reabsorção ou incrementam a formação óssea. São eficazes em reduzir o risco de fraturas, sendo esse o objetivo principal do tratamento.

Opções de tratamento

Bisfosfonatos:

(Alendronato, Risedronato, Ibandronato e Ácido Zoledrônico)

Se ligam fortemente ao tecido ósseo e inibem a ação enzimática dos osteoclastos, células responsáveis pela reabsorção óssea. Tem efeito residual no osso por vários anos. Os bisfosfonatos devem ser usados junto com cálcio e vitamina D. Entre os quatro bisfosfonatos aprovados para o tratamento da osteoporose com base em ensaios clínicos randomizados duplo-cegos, o zoledronato tem a maior afinidade com o osso, seguido, respectivamente, pelo alendronato, ibandronato e risedronato.

Indicados para osteopenia e osteoporose em mulheres na pós menopausa, osteoporose induzida pelo uso de corticóide e osteoporose em homens. Também para tratamento da Doença de Paget. O Ácido Zoledrônico é indicado para tratamento de osteoporose em pacientes com alto e muito alto risco de fraturas.

Além deles existe o pamidronato, que é um bisfosfonato nitrogenado com uma potência intermediária em inibir a reabsorção óssea, e foi inicialmente indicado para prevenir o crescimento de metástases ósseas em diferentes tipos de tumores. Com eficácia no tratamento de metástases ósseas líticas, para controlar a hipercalcemia da malignidade no mieloma múltiplo, na prevenção da osteoporose induzida por glicocorticoides ou secundária à quimioterapia ou fármacos imunossupressores depois de transplantes de órgão sólido e células tronco, não teve aprovação para o tratamento de osteoporose pós-menopausa, porém é utilizado em alguns serviços como opção endovenosa.

Os bisfosfonatos reduzem o risco de fratura vertebral em 40-70%, e de quadril em 40-50%. O Ibandronato não tem evidências adequadas de redução do risco de fratura de quadril.

ORAL

Alendronato, Risedronato e Ibandronato. Sendo tomada uma vez por semana ou mensal, em jejum, com um copo cheio de água, devendo aguardar ao menos 30 minutos para se alimentar ou deitar-se.

Alendronato sódico: dose de 10 mg, 1x/dia, ou 70 mg, 1x/semana, por via oral (VO). Deve ser ingerido em jejum, pelo menos meia hora antes da primeira refeição e de outros medicamentos, com um copo de água (200 mL). Após a ingestão, o paciente deve ficar sentado ou de pé por pelo menos 30 a 60 minutos.

Risedronato sódico: 35 mg, 1x/semana, por VO. Deve ser ingerido em jejum, pelo menos 30 minutos antes da primeira refeição e de outros medicamentos, com um copo de água. Após a ingestão, o paciente deve ficar sentado ou de pé por 30 minutos.

Ibandronato de Sódio : 150 mg, uma vez por mês. Os comprimidos devem ser tomados sempre na mesma data a cada mês. A dose máxima de Ibandronato de Sódio é 150 mg por mês.

ENDOVENOSO

Ácido Zoledrônico : deve ser administrado na dose de 5mg por via intravenosa uma vez ao ano.

Apresentações

Zometa® injetável (solução) 4 mg/5 mL

Aclasta® Injetável (solução) 5 mg/100 mL

Diluente: Cloreto de Sódio 0,9%; Glicose 5%. Volume: 100 mL. Não utilizar diluentes que contenham cálcio. Infusão em 15 minutos

Pamidronato : frasco-ampola de de 60 mg e de 90 mg acompanhado de 1 ampola diluente com 10 mL. Aplicação de 60 mg, por via IV a cada 3 meses. Após reconstituição, deve-se diluir o fármaco em 500 mL de soro fisiológico. A duração mínima da infusão é de 2 horas

O Ácido zoledrônico é o mais potente da classe dos bisfosfonatos, reduzindo o risco de fraturas vertebrais em 70% e fraturas de quadril em 40% após 3 anos de tratamento.

Quanto aos efeitos adversos, especialmente gastrointestinais, como esofagite erosiva, devendo ser evitado em pacientes com complicações digestivas. O Acido Zoledrônico é livre desse feito, no entanto sintomas semelhantes a um resfriado podem ocasionalmente ocorrer, especialmente com o Ácido Zoledrônico.

Há dúvidas se os bisfosfonatos poderiam aumentar o risco de uma arritmia cardíaca chamada de fibrilação atrial.

O uso prolongado acima de 5 anos deve ser avaliado, já que podem surgir efeitos colaterais como osteonecrose de mandíbula (especialmente em pacientes com câncer, em uso do Ácido Zoledrônico e com doença dentária pregressa) e fraturas atípicas.De forma geral, o tempo de tratamento é por 5 anos em pacientes em uso de bisfosfonato oral e por 3 anos para bisfosfonato intravenoso. Sendo que nos casos com risco elevado de fratura (T-escore <-3,0 ou na presença de fraturas): estender por 10 anos para bisfosfonato oral e 6 anos para bisfosfonato

Anticorpo monoclonal contra o RANK-L

Denosumabe

É um imunobiológico de estrutura de anticorpo monoclonal humano que bloqueia o RANK-L, que é substância com função de formar, diferenciar e ativar uma célula de reabsorção óssea de nome osteoclasto, ou seja, é um antirebsortivo, com rápido início de ação. A prevenção da interação RANKL/RANK inibe a formação, a função e a sobrevivência de osteoclastos. O denosumabe, portanto, reduz a reabsorção óssea e aumenta a massa e a resistência dos ossos corticais e trabeculares. Atualmente o denosumabe possui dois diferentes registros na Anvisa, um com indicação para metástase óssea (Xgeva®) e o outro com indicação para o tratamento da osteoporose (Prolia®). Os pacientes devem receber suplementos de cálcio e de vitamina D durante o tratamento.

Reduz risco de fraturas vertebrais em até 68% e de quadril em 40% após 3 anos de uso, com eficácia semelhante ao do Ácido Zoledrônico. Tem diferencial de manter o ganho de massa óssea mesmo após uso mais prolongado. Apresenta evidência de reduzir a porosidade do osso cortical.

Indicada para osteoporose em mulheres na pós menopausa, especialmente para aquelas com alto e muito alto risco de fraturas.Também aprovada para osteoporose induzida pelo uso de corticóide e osteoporose em homens. É o único medicamento que pode ser utilizado em pacientes com insuficiência renal avançada.

No aspecto de efeitos colaterais gera raros casos de celulite. Após sua interrupção há perda do ganho ósseo, sendo necessário manter outra medicação.

Modulador seletivo do receptor de estrógeno (MSRE)

Raloxifeno

Estimulador de receptores de estrogênio no tecido ósseo, que é um bloqueador da reabsorção. Além de tratar a osteoporose, protege mulheres de alto risco contra o câncer de mama. Indicado em casos de osteoporose em mulheres pós menopausa, idealmente com menos de 65 anos, e que possuam menor risco de fratura de quadril. Se houver histórico familiar de câncer de mama somado ao perfil já relatado, há uma indicação perfeita.Portanto, a indicação principal é namulher na pós-menopausa, com baixo risco de tromboembolismo venoso, não estar em uso concomitante de estrógenos e apresentar um dos critérios: alto risco de câncer de mama; osteonecrose de mandíbula ou fratura atípica de fêmur; intolerância ou contraindicação aos bisfosfonatos

Reduz o risco de fraturas vertebrais em 30 a 50%. Não protege contra fraturas de quadril. Principal nome comercial é Evista®

Efeitos adversos: Aumenta o risco de tromboembolismo e sintomas de fogacho da menopausa.

Análogo ao paratormômio

Teriparatida

Medicação sintética análoga ao paratormômio, que aumenta a formação do tecido ósseo, com grande ganho de massa. Aumenta a espessura do osso cortical, e também o número e a espessura das trabéculas ósseas. Reduz o risco de fraturas vertebrais em torno de 65% após 1 ano e meio de tratamento. A proteção contra fraturas de quadril não foi devidamente avaliada. Principal nome comercial é Fortéo®

Indicada para osteoporose em mulheres na pós-menopausa, especialmente para pacientes com muito alto risco de fraturas ou com múltiplas fraturas. Os pacientes precisam apresentar todos os seguintes critérios geralmente com falha ao tratamento com os demais medicamentos preconizados neste Protocolo; Alto risco de fratura calculado pelo FRAX®; T-escore ≤ -3,0 DP ou com fraturas vertebral ou não vertebral por fragilidade óssea.

Também aprovada para osteoporose induzida pelo uso de corticóide e osteoporose em homens.

Não é recomendado o uso de Teriparatida por período superior 2 anos, devido ao risco de osteossarcoma.

Efeitos adversos: Náuseas, cefaléia e aumento do cálcio no sangue. Após sua interrupção há perda do ganho ósseo, sendo necessário manter outra medicação.

Inibidor da esclerostina

Romosozumabe

É um imunobiológico com mecanismo de ação bastante particular, sendo o único capaz de aumentar a formação e também reduzir a reabsorção ósseas. Inibe uma proteína chamada esclerostina. Ao se ligar e evitar a atividade da esclerostina, promove rapidamente o desenvolvimento ósseo e também diminui sua quebra. O efeito duplo de desenvolvimento de novos ossos e também da diminuição da quebra de ossos existentes fortalecerá seus ossos, melhorará a massa e a estrutura óssea e diminuirá sua probabilidade de fratura. Principal nome comercial é Evenity®

Indicada para osteoporose em mulheres na pós-menopausa, especialmente para pacientes com muito alto risco de fraturas ou com múltiplas fraturas. Com falha ao tratamento (duas ou mais fraturas) com os demais medicamentos preconizados neste protocolo.O ganho de massa óssea é bastante rápido e acentuado, para vértebras e quadril, tanto de osso cortical quanto trabecular, e já em 1 ano supera aqueles resultantes do uso da teriparatida. Reduz o risco de fraturas vertebrais em 73% após 1 ano de tratamento. Também protege contra fraturas de quadril.