Queen Med - Obstrução de vias aéreas em pediatria

Obstrução de vias aéreas - manejo em pediatria

Conceitos iniciais

Ao contrário do que acontece no adulto, a obstrução da via aérea nas crianças é uma das situações mais frequente. A maioria dos casos de obstrução da via aérea nas crianças ocorre durante a alimentação ou quando as crianças estão brincando com objetos de pequenas dimensões. Muitas vezes são situações presenciadas pelo que o socorro pode ser iniciado de imediato.

Do ponto de vista do Suporte Básico de Vida pediátrico definem-se 3 grupos etários:

neonato – ao nascer até os 28 dias

lactente – até um ano de idade criança

de 1 ano até à puberdade

Principios anatômicos

A criança não é um adulto pequeno, tem características anatómicas e fisiológicas particulares pelo que é necessário adaptar os procedimentos de suporte básico de vida a essas mesmas características. Os princípios gerais são os mesmos que os do adulto mas com várias diferenças. A via aérea da criança se diferencia do adulto em muitos aspectos:

A. a laringe é mais cefálica (ao nível de C2-C3 ao invés de C5-C6 no adulto) e anterior em relação às vértebras cervicais;

B. a laringe tem uma conformação em funil e estrutura maleável, tornando-se facilmente colapsável e passível de compressão externa;

C. a inserção anterior das cordas vocais é mais inferior, produzindo uma angulação antero-caudal;

D. a epiglote em lactentes se projeta anteriormente em um ângulo de 45 graus tornando a intubação mais difícil;

E. a língua é relativamente grande em relação as demais estruturas da orofaringe;

F. a região subglótica apresenta um pronunciado estreitamento que pode ser objeto obstrução ou dificuldade na progressão do tubo traqueal;

G. lactentes e crianças pequenas tem uma região occipital mais protuberante, que causar excessiva flexão do pescoço, bem como uma traquéia mais curta e macia sendo propensa ao colapso.

H. a redução no raio da via aérea acarreta um aumento dramático na resistência ao fluxo de ar. Estima-se que a redução no diâmetro traqueal de 4 para 2mm, representa um aumento de 16 vezes na resistência ao fluxo aéreo (no caso de ser fluxo laminar).

I. Quando a criança está doente, agitada e taquipnêica o fluxo se torna turbulento, e a resistência ao fluxo se tornará inversamente proporcional a quinta potência do raio. Portanto o esforço será dependente do grau de obstrução e da luz da via aérea. Nos quadros mais graves, há um intenso esforço respiratório, com tiragem inter e subcostal e até mesmo retração esternal durante a inspiração.

Deve-se suspeitar de obstrução da via aérea:

Se a alteração do estado da criança for muito súbito e não existirem outros sinais de doença;
Se a criança tiver comido ou brincado com objetos de pequenas dimensões imediatamente antes do início

dos sintomas.

Classsificação da obstrução:

Se a obstrução é leve , ainda passa algum ar, a criança tosse, consegue falar ou chorar, faz algum ruído ao respirar e pode estar agitada. Neste caso, desde que a criança consiga tossir, não deve interferir, encorajando-a apenas a continuar a tossir.

Quando a obstrução é total, ou seja, grave , não passa ar, a criança não consegue tossir, falar ou chorar e não se ouve qualquer ruído respiratório. Pode inicialmente manter-se reativa ou já ficar inconsciente. Na obstrução total da via aérea é necessário atuar rapidamente, caso contrário a paragem cariorrespiratória (PCR) é inevitável, em breves minutos.

SEQUÊNCIA DE ATUAÇÃO – DESOBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA – LACTENTES

1. Segure o lactente em decúbito ventral, com a cabeça mais baixa que o resto do corpo, suportando a cabeça com uma das mãos e apoiando o tórax no antebraço e /ou na coxa (neste último caso deverá estar sentado);

2. Aplique pancadas interescapulares (no dorso entre as omoplatas) com o bordo da mão, usando uma força adequada ao tamanho do lactente, com o objetivo de remover o corpo estranho. Se necessário aplique até um total de 5 pancadas interescapulares;

3. Se não conseguir deslocar o objeto e remover o corpo estranho com as pancadas interescapulares, passe à aplicação de compressões torácicas, em vez das 5 compressões abdominais que se efetuam caso a vítima seja um adulto, com a finalidade de deslocar o objeto;

4. Com uma mão, segure a cabeça do lactente na região occipital e rode-o em bloco, para que este fique em decúbito dorsal sobre o outro antebraço. Mantenha a cabeça a um nível inferior ao do resto do corpo;

5. Faça compressões torácicas, para bebês com menos de 1 ano, deve-se alternar cinco pancadas nas costas e cinco compressões no peito, usando a base da palma da mão, até que o corpo estranho seja expulso ou até que o bebê perca a consciência.

6. Faça até 5 compressões, se necessário, para tentar desobstruir a via aérea;

7 . Após as 5 compressões torácicas inspecione a cavidade oral, removendo algum objeto apenas se for visível;

8. Repita sequências de 5 pancadas interescapulares,5 compressões torácicas até a obstrução ser resolvida ou ficar inconsciente. Vale reforçar que, nos menores de um ano, as compressões abdominais estão proibidas por poderem ferir órgãos internos

Enquanto não ocorrer a resolução e a vítima se mantiver consciente, a sequência deve ser mantida sem que se abandone a vítima, no entanto deve-se tentar chamar ajuda, ou enviar alguém para pedir ajuda, contactando serviços como SAMU ou bombeiros

Se a obstrução for resolvida, com a expulsão do corpo estranho, deve ser feita uma avaliação do estado da vítima. É possível que parte do corpo estranho que causou a obstrução ainda permaneça no trato respiratório. Se existir qualquer dúvida deve ser procurada melhor avaliação médica.

SEQUÊNCIA DE ATUAÇÃO – DESOBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA – CRIANÇAS

1. Se a criança consegue respirar e tossir deve apenas encorajá-la a tossir. Se a tosse for ineficaz ou a criança desenvolver dificuldade respiratória marcada é necessário atuar rapidamente. Grite imediatamente por ajuda e avalie o estado de consciência da criança.

2. Aplique pancadas interescapulares, até um total de 5, se necessário;

3. Se a obstrução persiste efetue compressões abdominais – manobra de Heimlich, até 5 tentativas;

4. Verifique a saída de corpo estranho.

5. Repita a sequência, anteriormente descrita de 5 pancadas interescapulares e 5 compressões abdominais, até resolução da obstrução ou até a criança ficar inconsciente. A recomendação da AHA para vítimas conscientes — crianças e adultos — é alternar cinco pancadas nas costas com cinco compressões abdominais (a conhecida manobra de Heimlich).

Enquanto não ocorrer a resolução e a vítima se mantiver consciente, a sequência deve ser mantida sem que se abandone a vítima, no entanto deve-se tentar gritar por ajuda, ou enviar alguém para pedir ajuda, através do telefone, se ainda não foi feito. .

A manobra de Heimlich aplicada a crianças requer geralmente que o reanimador se coloque de joelhos atrás da vítima em vez de permanecer de pé ou que coloque a vítima sentada no seu colo.. A força a aplicar tem que ser adequada ao tamanho da criança

As compressões abdominais poderão eventualmente causar lesões internas pelo que quando tiverem sido efetuadas, pelo que a criança assim tratada deve ser examinada por um médico.