Queen Med - Nódulo pulmonar investigação

INVESTIGAÇÃO DE NÓDULO PULMONAR

Considerações iniciais

Mais frequentemente, os nódulos pulmonares solitários são detectados de modo acidental ao realizar TC ou radiografia de tórax por outras razões, ou durante o rastreamento à procura de câncer de pulmão. As densidades de tecidos moles não pulmonares causadas por imagens de mamilos, verrugas, nódulos cutâneos e anormalidades ósseas são frequentemente confundidas com nódulos pulmonares na radiografia do tórax.

Etiologia do nódulo pulmonar solitário

Embora o câncer seja normalmente a principal preocupação, o nódulo pulmonar solitário apresenta muitas causas . As mais comuns variam de acordo com a idade e os fatores de risco, mas normalmente incluem

Granulomas

Pneumonia

Cistos broncogênicos

Diagnóstico

O objetivo principal da avaliação é a detecção de doença maligna e infecção ativa.

- História

A história pode revelar informações que sugerem causas malignas e não malignas de um nódulo pulmonar solitário e incluem

Tabagismo atual ou antigo

História de câncer ou doença autoimune

Fatores de risco ocupacionais para câncer (p. ex., exposição ao amianto, cloreto de vinila, radônio)

Viajar ou morar em áreas com micose endêmica ou alta prevalência de tuberculose (TB)

Fatores de risco de infecções oportunistas (p. ex., HIV deficiência imunitária)

A idade avançada, o tabagismo e antecedentes de câncer aumentam a probabilidade de câncer e são utilizados juntamente com o diâmetro do nódulo para estimar a possibilidade de câncer.

– Idade, sexo, história familiar:

Assim como para os demais tipos de neoplasia, no pulmão a idade também tem relação com a doença, sendo incomum abaixo dos 40 anos e aumenta gradativamente ao longo da vida. Alguns estudos sugerem que corrigindo as demais variáveis, o sexo feminino é um discreto fator de risco. Além disso, história familiar também é considerada fator independente, tanto entre fumantes como não fumantes.

– Cigarro:

Considerado o maior fator de risco, com aumento de 10-35 vezes nas chances de desenvolvimento de câncer pulmonar. O fumo passivo também é um fator de risco, mas com menor força. Os tumores mais relacionados com o fumo são os carcinomas epidermoides e de pequenas células.

-Enfisema e fibrose:

a presença de enfisema e fibrose pulmonar (principalmente idiopática) são fatores de risco independentes para câncer de pulmão.

Exame físico

O exame físico pode revelar achados que sugerem uma etiologia (p. ex., um nódulo na mama ou uma lesão de pele sugestiva de câncer) para um nódulo pulmonar, mas não é capaz de estabelecer definitivamente a causa.

Exames

O objetivo inicial dos exames é estimar o potencial de neoplasia do nódulo pulmonar solitário. O primeiro passo é uma revisão das radiografias de tórax e em seguida, normalmente, da TC. As culturas podem ser úteis quando as informações da história clínica sugerirem uma causa infecciosa (p. ex., tuberculose, coccidioidomicose) como um diagnóstico possível.

Características radiográficas

As características radiográficas ajudam a definir o potencial de neoplasia de um nódulo pulmonar solitário:

– Tamanho do nódulo e morfologia:

nódulos maiores, irregulares e espiculados têm maior relação com câncer. Nódulos com componente sólido e em vidro fosco associados podem ser a apresentação inicial de adenocarcinomas.

- A calcificação sugere doença não maligna, particularmente se for central (tuberculoma, histoplasmomas), concêntrica (histoplasmose curada), ou com configuração em pipoca (hamartoma).

- O diâmetro< 1,5 cm sugere fortemente uma etiologia benigna; um diâmetro > 5,3 cm sugere fortemente o câncer. No entanto, as exceções não malignas incluem o abscesso pulmonar, a granulomatose com poliangiite e cisto hidático.

– Localização:

A maioria das neoplasias ocorre nos lobos superiores, com uma certa predileção pelo pulmão direito. Nódulos pequenos subplurais ou perifissurais geralmente correspondem a linfonodos.

– Número de nódulos:

A multiplicidade de nódulos estava associada a risco menor de neoplasia pulmonar primária. Cinco ou mais pequenos nódulos geralmente são resultados de infecção granulomatosa prévia.

– Taxa de crescimento:

cânceres têm uma taxa de crescimento bastante variável. O tempo de duplicação do volume do tumor (que corresponde a um crescimento de 26% no diâmetro), na maioria das vezes, fica entre 100-400 dias. Os adenocarcinomas que se apresentam como nódulos subsólidos são mais indolentes, com tempo médio de duplicação de 3-5 anos.

-- Uma lesão que não aumentou em ≥ 2 anos sugere uma etiologia benigna. Os tumores que duplicam o volume em 21 a 400 dias têm maior probabilidade de serem malignos.

Tomografias

Essas características, às vezes, são evidentes na radiografia original, mas habitualmente exigem TC. A TC também pode distinguir entre opacidades radiológicas pulmonares e pleurais. A TC tem sensibilidade de 70% e uma especificidade de 60% para a detecção de doença maligna.

A base do diagnóstico do nódulo pulmonar solitário são exames de imagem repetidos. As recomendações específicas para exames de imagem dependem do tamanho do nódulo e se o nódulo é em vidro fosco, semissólido ou sólido, e de fatores de risco individuais [história de tabagismo intenso, exposição a amianto, história familiar de câncer de pulmão, idade avançada.

PET - SCAN

Exames de imagem com tomografia por emissão de pósitrons (PET) podem ajudar a diferenciar nódulos cancerígenos e benignos. A PET é mais frequentemente utilizada para imagear nódulos cuja probabilidade de ser neoplásicos é intermediária ou alta. Ela tem sensibilidade > 90% e especificidade em torno de 78% para detectar câncer. A atividade PET é quantificada pelo valor de absorção padronizado (SUV) de (18)F-2-desoxi-2-fluoro-D-glicose (FDG).

SUV > 2,5 sugere câncer, enquanto nódulos com SUV < 2,5 têm maior probabilidade de ser benignos. Resultados falso-negativos são mais prováveis se os nódulos têm < 8 mm. O resultado falso-negativo de PET pode ser decorrente de tumores metabolicamente inativos e o resultado falso-positivo pode acontecer na vigência de uma variedade de condições infecciosas e inflamatórias.

Testes invasivos

As opções de teste invasivo incluem

TC ou aspiração com agulha transtorácica guiada por ultrassom

Broncoscopia flexível

Biópsia cirúrgica

Embora os cânceres possam ser diagnosticados por meio de biópsia, o tratamento definitivo é a ressecção. Assim, pacientes com alta probabilidade de câncer com uma lesão ressecável devem ser encaminhados para ressecção cirúrgica. Contudo, a biópsia endobrônquica broncoscópica guiada por ultrassom dos linfonodos mediastinais está sendo cada vez mais utilizada. É recomendada por alguns especialistas como uma maneira menos invasiva de diagnosticar e estadiar cânceres pulmonares antes que os nódulos sejam ressecados cirurgicamente.

A aspiração por agulha transtorácica é melhor para lesões periféricas e é particularmente útil se etiologias infecciosas forem fortemente consideradas, pois utilizar a abordagem transtorácica, em vez da broncoscopia, evita a possibilidade de contaminação da amostra com organismos das vias respiratórias superiores. A principal desvantagem da aspiração transtorácica por agulha é o risco de pneumotórax, que é de cerca de 10%.

Broncoscopia flexível permite lavagem endobrônquica, escovação, aspiração com agulha e biópsia transbrônquica. O rendimento é melhor em lesões maiores, mais centralmente localizadas, mas avaliadores experientes utilizando escopos finos especialmente concebidos podem realizar com sucesso uma biópsia de lesões periféricas < 1 cm de diâmetro.

Nos casos em que os nódulos não são acessíveis por essas abordagens menos invasivas, é necessária uma biópsia cirúrgica aberta.

Classificação

Inicialmente os nódulos são separados em dois grupos: nódulos sólidos e subsólidos (incluem os nódulos puramente em vidro fosco e os com componente sólido e em vidro fosco associados).

Nódulos sólidos:

– Menores de 6 mm: não é necessário acompanhamento (risco de câncer muito baixo). Em pacientes de alto risco – grandes fumantes – pode-se opcionalmente repetir a TC em 12 meses.

– Nódulos entre 6 e 8 mm: repetir a TC entre 6-12 meses e novamente entre 18-24 meses.

– Nódulos acima de 8 mm: considerar TC em 3 meses, PET-CT ou biópsia.

– Nódulos múltiplos entre 6 e 8 mm e os acima de 8 mm: repetir TC em 3-6 meses e entre 18-24 meses.

Nódulos semisólifos:

– Menores de 6mm: se únicos, não é necessário acompanhamento. Se múltiplos, repetir TC em 3-6 meses. Se estáveis, repetir em 2 e 4 anos.

– Maiores de 6 mm: se somente em vidro fosco, repetir TC em 6-12 meses; se estáveis, repetir a cada 2 anos, por 5 anos. Se houver componente sólido, repetir TC em 3-6 meses; se estáveis, repetir anualmente por 5 anos.

– Nódulos múltiplos acima de 6mm: TC em 3-6 meses. Manejo subsequente baseado no grau de suspeição.

MAS, AFINAL, QUEM É BAIXO RISCO E QUEM É ALTO RISCO?

A Fleischner Society recomenda que os médicos classifiquem o risco de acordo com as categorias propostas pelo American College of Chest Physicians (ACCP):

Baixo risco = risco estimado de câncer menor que 5%: pacientes jovens, não fumantes, nódulos menores e margens regulares.

Alto risco = inclui os grupos de risco intermediário (risco estimado 5-65%) e alto (acima de 65%): pacientes mais velhos, grandes fumantes, com nódulos maiores, irregulares ou espiculados, localizados nos lobos superiores.