Queen Med - Neoplasia folicular de tireoide

NEOPLASIA FOLICULAR DA TIREÓIDE

Considerações iniciais

As neoplasias malignas da tiroide são as mais frequentes do sistema endócrino. Nas últimas três décadas assistiu-se a um aumento significativo da incidência deste tipo de tumores (fundamentalmente à custa dos carcinomas diferenciados da tiroide (CDT), dos carcinomas papilares em particular). Em 2012 as taxas de incidência no género feminino eram aproximadamente três vezes superiores às verificadas no género masculino (9,3 e 3,1 casos por 100 000 pessoas – ano respetivamente). Não obstante a taxa de mortalidade continua baixa (0,7 e 0,5 casos por 100 000 pessoas – ano para mulheres e homens respetivamente).

Nódulos tireoidianos são um achado clínico comum, com prevalência de 3 a 7% com base na palpação. Utilizando a ultrassonografia (US), o número sobe para 20 a 76%, percentual similar ao relatado em estudos de necrópsia. Apesar de a maioria representar lesões benignas, a frequência de malignidade varia de 5 a 10%, tornando o câncer de tireoide a neoplasia maligna mais comum do sistema endócrino.

Classificam-se de acordo com o seu tipo histológico e a maioria dos tumores tiroideus com exceção do carcinoma medular, deriva da célula folicular, que origina neoplasias benignas/malignas com diferentes características fenotípicas, biológicas e clínicas. Os carcinomas papilares e foliculares são considerados diferenciados (CDT), uma vez que mantêm uma semelhança estrutural e funcional com o tecido tiroideu normal e são responsáveis por 94% dos tumores da tiroide. O comportamento é variável de formas leves a extremamente agressivas de elevada mortalidade, mas regra geral, com prognóstico na maior parte das vezes, favorável.

Os CDT manifestam-se através de um nódulo na tiroide isolado ou num contexto de um bócio multinodular. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) permite classificá-los em seis categorias e correlaciona o resultado com a probabilidade de carcinoma de tiroide - classificação de Bethesda (I/VI).

A maioria dos tumores malignos pode ser identificada por citologia. Os carcinomas foliculares e neoplasias foliculares da tiroide não invasiva com aspectos nucleares de carcinoma papilar (NIFTP) são exceções, sendo geralmente classificados como indeterminados.

O carcinoma papilar engloba vários tipos histológicos:

clássico, encapsulado, folicular, macrofolicular, de células altas, de células colunares, de células claras, carcinoma esclerosante difuso, difuso, cribiforme, oncocítico, microcarcinoma, entre outros. O tumor é multicêntrico em 20%-80% dos casos e bilateral em cerca de metade.

O acompanhamento destes pacientes é feito de uma forma geral, com a monitorização de vários parâmetros, com sensibilidades e especificidade diferentes. O tipo de exames e a periodicidade dependem do tipo histológico, tratamento inicial, risco de recidiva/persistência da doença e resposta ao tratamento. O doseamento da tireoglobulina e a ecografia cervical são os pilares do follow-up dos tumores diferenciados da tiroide.

A NIFTP é um tumor não invasivo encapsulado ou clinicamente delimitado, com um padrão de crescimento e características nucleares de carcinoma papilar da tiroide. A ecografia, a citologia e os testes moleculares são úteis para o estudo de nódulos tiroideus, mas há grande sobreposição dos resultados com a variante folicular encapsulada de CPT e outros tumores com padrão folicular. O diagnóstico de NIFTP é realizado após estudo histológico da peça operatória.

A cápsula pode ser fibrosa, espessa, fina, mas clinicamente demarcada do tecido tiroideu adjacente. O padrão de crescimento é folicular e pode ser micro, normo ou macro folicular com coloide, por vezes, abundante. As características nucleares são as do carcinoma papilar-like com núcleos volumosos, alongados, sobrepostos, com irregularidades da membrana nuclear, dando a ilusão de fendas nucleares (pseudo - inclusões), e núcleos vitrais, em vidro fosco (“ground-glass”), com cromatina dispersa, que causa um aparente vazio, em aspeto de “olho de órfã de Annie”. Existem também invaginações no citoplasma.

Nesta nova edição, a principal mudança ficou com as citologias indeterminadas. A categoria “atipia de significado indeterminado/lesão folicular de significado indeterminado”(Bethesda III) passa a se chamar apenas “atipia de significado indeterminado”. Para essa categoria, também foi colocada a necessidade de especificar a presença de “atipia nuclear” ou “outras atipias” sendo sugerida a especificação. A simplificação também foi aplicada à categoria “Neoplasia folicular/Suspeito de neoplasia folicular”(Bethesda IV) que passa a se chamar apenas “Neoplasia folicular”.

Já na classificação da OMS, os autores descreveram vários tipos de neoplasias da tireoide, agrupadas em anormalidades do desenvolvimento, derivadas de células foliculares, derivadas de células parafoliculares (medular), lesões mistas, derivadas de glândulas salivares, de origem histológica incerta, lesões tímicas e embrionárias. Como é facilmente perceptível, a classificação criou uma grande confusão. Vamos aos pontos principais:

- As lesões derivadas de células foliculares são as mais frequentes. Podem ser divididas em Tumores benignos, neoplasias de baixo risco (onde se destaca o NIFTP), e neoplasias malignas.

- A neoplasia de células de Hürthle, antes considerada uma variante da neoplasia folicular de maior agressividade, passa a ser um subtipo especifíco recebendo a nomenclatura de “tumor de células oncocíticas”.

- Os carcinomas diferenciados (Papilífero e Folicular) e o carcinoma medular receberam uma nova subclassificação em lesão de alto grau no estudo histopatológico. A classificação é baseada na presença de 5 ou mais figuras de mitose em campo de 2mm, necrose tumoral e na expressão do Ki67 ≥ 5% (esse último critério só para o medular).

Classificação de Bethesda

A jornada do paciente com nódulo na tireoide muitas vezes passa pela realização da PAAF. O médico responsável (normalmente o endocrinologista ou o cirurgião de cabeça e pescoço) pode indicar a biópsia depois de algumas características do nódulo vistas no ultrassom que despertam suspeita. A PAAF é um exame importante para a análise mais detalhada da situação do nódulo. Após a punção feita, ela é classificada de forma padronizada conforme o sistema de Bethesda

Após essa punção do nódulo, ele é classificado em 6 categorias diagnósticas. A classificação de Bethesda é a classificação feita para o diagnóstico dos nódulos de tireoide após submetidos a punção ou biópsia.

Bethesda I: Não diagnóstico

Bethesda II: benigno. Esses são os nódulos considerados benignos. É o grande alívio dos pacientes. O risco de malignidade nesses nódulos é menor que 3% e esses pacientes podem ser simplesmente acompanhados com ecografia de controle após 1 ano ou 1 ano e meio.

Bethesda III: Atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado. Essa categoria é chamada de indeterminada, onde as células desse nódulo apresentam características parecidas com um nódulo benigno, mas não completamente. O risco de malignidade nesses casos é de 5-15%. Esses nódulos podem também ser acompanhados, como os nódulos benignos ou podem ser submetidos a testes moleculares que podem dizer mais precisamente o risco de malignidade desse nódulo.

Bethesda IV: Neoplasia folicular ou suspeito para neoplasia folicular. Neoplasia não quer dizer câncer. Existem neoplasias benignas e malignas. Essa categoria também é considerada indeterminada como o Bethesda III, só que apresenta um risco maior de malignidade, em torno de 15-30% dos casos. Os testes moleculares também podem ser úteis, mas a cirurgia com retirada da glândula tireoide está indicada para um diagnóstico definitivo. Nesses casos, pode ser retirado apenas um dos lados da glândula, se o outro lado estiver normal.

Bethesda V: suspeito de malignidade. Esses nódulos apresentam características preocupantes, mas não completamente diagnósticas de câncer. Eles têm um risco de malignidade de 60-75% e tipicamente são submetidos à cirurgia da glândula tireoide.

Bethesda VI: maligno. Esses nódulos têm uma chance de 97-99% de realmente serem malignos. Obviamente a cirurgia de tireoide, chamada tireoidectomia, tem sua indicação nesses casos.

Resultado de nódulo indeterminado (Bethesda III ou IV).

É nesse momento que os testes moleculares podem ajudar. A classificação III e IV de Bethesda é nomeada de indeterminada, ou seja, as características da punção não deixam claras se aquele nódulo é benigno ou maligno, deixando um espaço de dúvidas e incertezas sobre aquele nódulo. O procedimento padrão, ainda mais se tratando de um possível tumor, é a retirada do nódulo via cirurgia. Porém, cerca de 80% dos casos a análise feita no nódulo após a retirada da tireoide mostra que o nódulo era benigno e aquela cirurgia não era necessária, e é nessa situação que exame mir-THYpe®️ full pode ajudar.

Como funciona o teste molecular mir-THYpe®️ full?

O nódulo é uma massa de células de crescimento anormal. O teste molecular avalia se existe alguma característica molecular (“genética”) nas células deste nódulo que indique se ele é possivelmente maligno ou benigno. Isso somente é possível graças a técnicas de Biologia Molecular com sofisticadas análises de Inteligência Artificial.

Com esse algoritmo, o teste molecular consegue reclassificar o nódulo que originalmente era indeterminado em positivo ou negativo para malignidade com uma alta sensibilidade e especificidade, proporcionando um diagnóstico mais preciso, evitando cirurgias e auxiliando no sentimento de incerteza que muitos pacientes sentem quando recebem o resultado de nódulo indeterminado (Bethesda III ou IV).

O que fazer quando o nódulo é reclassificado em potencialmente maligno?

Já são conhecidos na literatura alguns marcadores moleculares específicos que sugerem que os nódulos têm o potencial de ser mais ou menos agressivos. São chamados de marcadores prognósticos). O mir-THYpe®️ full também analisa esses marcadores. Então caso o exame aponte que o nódulo seja potencialmente maligno, o teste também mostrará se ele possui algum desses marcadores de agressividade ou urgência cirúrgica, e a partir disso o médico tem uma perspectiva mais precisa e personalizada de cada paciente e da cirurgia, como ela precisa ser feita e com que urgência.

Bethesda V ou VI

A PAAF foi classificada em Bethesda V ou VI, os testes moleculares conseguem me ajudar nesse caso?

Sim, os testes moleculares que avaliam os marcadores tumorais de agressividade, urgência e extensão cirúrgica podem ser usados para o médico ter uma interpretação melhor do caso daquele paciente e proporcionar uma cirurgia mais personalizada.

mir-THYpe®️ pre-op, cuja finalidade é avaliar os marcadores genéticos de nódulos com indicação cirúrgica (Bethesda V ou VI), para entender se aquele nódulo é mais agressivo, se precisará de uma cirurgia mais ampla, ou seja, oferecer suporte para uma tomada de decisão mais personalizada ao médico nesse momento delicado do paciente.

Mas os dois exames fazem a mesma coisa?

Não, o mir-THYpe®️ full é indicado para nódulos Bethesda III ou IV, pois ele possibilita a reclassificação do nódulo classificado como indeterminado em potencialmente benigno ou maligno, e também analisa os marcadores prognósticos, ou seja, os marcadores de agressividade e de urgência cirúrgica.

O mir-THYpe®️ pre-op é indicado para nódulos Bethesda V ou VI, que possuem indicação cirúrgica, pois ele possui somente a parte dos marcadores prognósticos, visto que a cirurgia já será realizada, logo o paciente não precisa da reclassificação diagnóstica do nódulo. Com isso, ele proporciona o suporte ao médico para realizar uma cirurgia mais personalizada para cada paciente!