Mucormicose - Tratamento
O tratamento envolve o debridamento cirúrgico dos tecidos acometidos e a terapia antifúngica, assim como a reversão de fatores predisponentes como o diabetes melito e a cetoacidose diabética.
Os atrasos na administração de terapia antifúngica sistêmica aumentam a probabilidade de morte do paciente por infecção disseminada.
TRATAMENTO ANTIFÚNGICO
A anfotericina B em formulação lipídica é considerada o tratamento inicial de escolha, sendo administrada em dose inicial de anfotericina B lipossomal de 5mg/kg/dia, podendo ser aumentada para 10mg/kg/dia para doença rapidamente progressiva apesar do uso de antifúngico. As formulações lipídicas de anfotericina B são mais seguras do que a anfotericina para administração a longo prazo. A taxa resposta é de 70 a 75% com o tratamento.
Em um estudo retrospectivo, uma combinação de uma formulação lipídica de anfotericina B mais uma equinocandina foi associada a melhor desfecho na mucormicose rino-orbital ou rinocerebral.
A maioria dos azóis, incluindo fluconazol e voriconazol, não tem atividade significante na mucormicose. No entanto, o posaconazol (800mg/dia administrado em doses divididas) parece ter uma atividade clinicamente útil contra várias espécies de Mucormyces e pode ser utilizado após um tratamento inicialmente bem-sucedido com anfotericina B, como esquema de descalonamento (step-down) ou pode ser usado para tratamento de salvamento off-label de mucormicose em pacientes intolerantes à anfotericina B. Em um estudo, a taxa de sucesso do posaconazol (800mg/dia) foi de 70% em 24 pacientes, tendo sido bem tolerado.
Problemas com a absorção da suspensão oral de posaconazol, particularmente absorção diminuída no contexto de inibidor da bomba de prótons (IBP) ou agente antimotilidade (por exemplo, metoclopramida )) o uso foi superado com a introdução de uma formulação de comprimido de liberação retardada. Uma formulação intravenosa também está disponível. A monitorização terapêutica da droga ainda pode ser considerada em doentes com inibidores potentes do CYP450.
De forma geral - a duração do tratamento necessário para mucormicose é altamente individualizada para o paciente, podendo durar até 4 a 6 semanas.
Padrão de cura : A normalização da imagem radiográfica, espécimes de biópsia negativos e culturas do local e recuperação da imunossupressão são indicadores de que um paciente é candidato para interromper a terapia antifúngica; a duração da terapia antifúngica é, normalmente, de algumas semanas.
Vale lembrar:
Isavuconazol ( nome comercial de Cresemba) é um novo agente antifúngico triazólico que foi aprovado para o tratamento da mucormicose em março de 2015, porém não disponível no Brasil. O pró-fármaco sulfato de isavuconazol é rapidamente metabolizado pela butilcolinesterase sérica na forma ativa, isavuconazol (ISZ). A eficácia do isavuconazol no tratamento da mucormicose invasiva não foi avaliada em ensaios clínicos randomizados devido à raridade desta doença. A aprovação deste medicamento foi baseada em um estudo não comparativo, de braço único, de rótulo aberto, pareado, caso-controle (VITAL).
ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL frasco ampola com 50mg de pó liófilo
Adicione 12 ml de água para injeção a cada frasco-ampola a fim de obter uma preparação contendo 4 mg/ml de anfotericina B.
A soluçoão para infusão é obtida diluindo-se a solução reconstituída em uma (1) a dezenove (19) partes de solução de glicose a 5% para infusão, por volume, produzindo uma concentração final de anfotericina B no intervalo recomendado (2,00 a 0,2 mg/ml) na forma de AmBisome
Exemplo : Para um paciente de 70 kg, para infusão na dose de 5mg/kg/dia, seriam 7 frascos ampola em 500ml de solução glicosada a 5%.
Para doses de 5 mg/kg/dia ou acima, recomenda-se infundir durante 2 horas. A concentração recomendada para infusão intravenosa é de 0,2 a 2,0 mg/ml de anfotericina B
ATENÇÃO: Soluções de cloreto de sódio ou conservantes não devem ser usados porque causam precipitação do produto.
ANFOTERICINA B frascos-ampola com 50 mg de Pó Liófilo
O conteúdo do frasco deve ser dissolvido, com agitação, em 10 mL do diluente que acompanha o frasco-ampola, obtendo-se uma solução de 5 mg/mL. Para obter uma solução com volume final de 500 mL e concentração final de 0,1 mg/mL deve adicionar 490 mL de solução de glicose 5%.
Deve ser administrado por infusão intravenosa lenta, aplicando durante um período de aproximadamente 2 a 6 horas, observando-se as precauções usuais para a terapêutica intravenosa.
A temperatura do paciente, pulso, respiração e pressão arterial devem ser anotados a cada 30 minutos durante 2 a 4 horas.
Vale a mesma observação de evitar diluição em solução contendo cloreto de sódio
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico com debridamento dos tecidos acometidos também é importante; na rinossinusite, por exemplo, o debridamento cirúrgico deve ser realizado urgentemente para limitar a disseminação agressiva da infecção em estruturas contíguas. A remoção do tecido necrótico ou a ressecção cirúrgica radical até com destruição da órbita, com cirurgias reconstrutivas subsequentes, podendo ser necessárias para o controle da infecção. No entanto, a mucormicose rino-orbital pode ser tratada com sucesso em pacientes selecionados sem ressecção radical.
A extensão cerebral da mucormicose é, geralmente, de evolução fatal.
Em pacientes com mucormicose pulmonar, o tratamento cirúrgico em conjunto com a terapia antifúngica sistêmica demonstrou benefício para melhorar a sobrevida em comparação com a terapia antifúngica isoladamente. Uma grande série de casos relatou uma taxa de mortalidade de 55% em pacientes que receberam terapia antifúngica sistêmica isoladamente em comparação com 27% em pacientes que receberam terapia antifúngica mais intervenção cirúrgica.
TRATAMENTO DE SUPORTE
Se a deferoxamina estiver sendo utilizada, a interrupção de sua utilização é desejável.
Em casos raros, a correção da cetoacidose diabética foi suficiente para permitir a recuperação da mucormicose pulmonar cavitária sem tratamento antifúngico.
Em pacientes neutropênicos, as transfusões de granulócitos podem ser benéficas como uma abordagem temporária até a recuperação de granulócitos.
A terapia com oxigênio hiperbárico foi relatada como apresentando benefício quando combinada com o tratamento antifúngico e cirúrgico para mucormicose, particularmente em pacientes diabéticos com doença rinocerebral. O aumento da pressão de oxigênio obtido com o oxigênio hiperbárico pode melhorar a atividade dos neutrófilos e os efeitos oxidativos antimicóticos.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/7396/mucormicose.htm
http://files.bvs.br/upload/S/1413-9979/2010/v15n2/a64-68.pdf
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https://www.cristalia.com.br/arquivos_medicamentos/50/Bula_AnforicinB_PoLiof_PS_RM_0229_00.pdf
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