Queen Med - Manejo antirrábica

MANEJO ANTIRRÁBICA

Considerações iniciais

A raiva é uma doença infecciosa viral aguda, que acomete mamíferos e pode ser transmitida aos humanos (antropozoonose) pela mordedura, lambedura e arranhadura de animais infectados com o vírus da raiva. A doença é caracterizada por sintomas neurológicos em animais e seres humanos. O vírus multiplica-se no local da lesão e migra para o sistema nervoso e a partir daí para diferentes órgãos, principalmente para as glândulas salivares, sendo eliminado pela saliva. O vírus da raiva fica presente na saliva de animais infectados e é transmitido principalmente por meio de mordeduras e, eventualmente, pela arranhadura e lambedura de mucosas ou pele lesionada.
Dentre as doenças infecciosas de origem viral, a raiva é a única em relação a seu alcance e ao número de vítimas que pode gerar uma encefalite aguda capaz de levar as vítimas ao óbito em praticamente 100% dos casos. A doença acomete todas espécies de mamíferos, inclusive, seres humanos.

O vírus da raiva está difundido em todos os continentes, exceção feita às Austrália e Oceania. Apesar da existência da profilaxia antirrábica humana (pós-exposição ou pré-exposição), ainda morrem de raiva anualmente aproximadamente 59 mil pessoas em todo mundo.

A melhor medida de prevenção é a vacinação pré ou pós-exposição.

Primeiros atendimentos

O tratamento dos ferimentos é muito importante e deve ser feito imediatamente após as mordidas e arranhões. Os procedimentos recomendados de primeiros socorros incluem uma lavagem imediata do ferimento por no mínimo 15 minutos com água limpa, sabão, detergente, iodopovidona ou outras substâncias de efeito comprovadamente letal para o vírus da raiva.

Se o sabão ou um agente anti-viral não estiver disponível, a ferida deve ser cuidadosamente e extensivamente lavada com água.

Se necessário, o tratamento pode ser complementado pela administração de profilaxia do tétano, tratamento e / ou antibioticoterapia.

Dependendo da gravidade dos ferimentos, imunoglobulinas antirrábicas (IGAR) podem ser administradas em associação com a vacina.

ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS SEGUNDO A GRAVIDADE E O ANIMAL AGRESSOR

ANIMAL AGRESSOR - CÃO E GATO

LEVE

- Ferimentos superficiais, pouco extensos, único em tronco, membros, em decorrência de mordeduras ou arranhaduras de unha ou dente

- Lambedura de pele com lesões superficiais

Conduta:

- Lavar com água e sabão.

- Observar animal por 10 dias após exposição.

- Se passível de Observação: Observar animal por 10 dias após exposição.

-Se o animal permanecer sadio, encerrar o caso

-Se o animal desaparecido, morto ou se tornar raivoso: Aplicar 4 (quatro) doses da vacina antirrábica nos dias (0, 3, 7 e 14).

GRAVE

Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão ou pé;

-Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer parte do corpo; dente;

- Lambedura de mucosas:

- Lambedura de pele onde já existe lesão grave;

- Ferimento profundo por unha de gato.

Conduta :

- Lavar com água e sabão.

- Observar animal por 10 dias após exposição.

- Se passível de Observação: Observar animal por 10 dias após exposição.

-Se o animal permanecer sadio, encerrar o caso

-Se o animal desaparecido, morto ou se tornar raivoso:

Iniciar imediatamente com soro antirrábico e aplicar 4 (quatro) doses da vacina antirrábica nos dias (0, 3, 7 e 14).

OBSERVAÇÃO IMPORTANTE : não matar o animal agressor, deixá-lo em observação durante 10 dias, em local seguro, para não fugir nem atacar pessoas ou outros animais. Ele deve receber água e comida, normalmente. Durante a observação, verificar se apresenta algum sinal suspeito de raiva (alteração de comportamento). Caso não seja possível observar o animal em casa, encaminhá-lo ao canil da Gerência de Vigilância Ambiental Zoonoses (GVAZ), Diretoria de Vigilância Ambiental em Saúde, da Secretaria de Saúde.

ANIMAL DE PRODUÇÃO (bovinos, suínos, caprinos, equinos, etc.)

Leve

Aplicar 4 (quatro) doses da vacina antirrábica nos dias (O, 3, 7 e 14).

Grave

Iniciar imediatamente com soro antirrábico e aplicar 4 (quatro) doses da vacina antirrábica nos dias (0, 3, 7 e 14).

MORCEGO E ANIMAL SILVESTRE

Iniciar imediatamente com soro antirrábico e aplicar 4 (quatro) doses da vacina antirrábica nos dias (O, 3, 7 e 14).

Avaliação para administração de soro antirrábico

A conduta mais importante antes da administração do soro antirrábico é o interrogatório rigoroso sobre os antecedentes do paciente, avaliando:

A. ocorrência e gravidade de quadros de hipersensibilidade ao soro heterólogo e/ou a qualquer um de seus componentes;

B. uso prévio de imunoglobulinas de origem equídea; e

C. existência de contatos frequentes com animais, principalmente com equídeos, nos casos de contato profissional (veterinários) ou por lazer.

Se o paciente enquadrar em qualquer uma dessas situações, deverá ser classificado como paciente com risco e deverá ser indicada, prioritariamente, Imunoglobulina Humana Antirrábica Homóloga (IGHAR), se houver disponibilidade.

Caso não haja disponibilidade da imunoglobulina homóloga, aconselha-se administrar pré-medicação do paciente antes da aplicação do Soro Antirrábico Heterólogo (SAR).

Se o paciente não se enquadrar em nenhuma das situações (A, B ou C), é considerado paciente sem risco e deverá ser indicado Soro Antirrábico Heterólogo, sem esquema de pré-medicação.

Tratamento com Imunizantes

Indivíduos totalmente imunizados

De acordo com a recomendação da OMS, os indivíduos previamente imunizados são pacientes que fizeram Profilaxia pré-exposição (PrEP) completa anterior ou PEP (profilaxia pós-exposição) e pacientes que descontinuaram uma série de PEP após pelo menos duas doses de uma cultura de células ou vacina antirrábica baseada em ovo embrionado.

Vacinação em indivíduos previamente imunizados (vacinação preventiva completa comprovada):

 Vacinação com menos de 1 ano: 1 injeção (D0);

 Vacinação com mais de 1 ano e menos de 3 anos: 3 injeções (D0, D3 e D7);

 Vacinação com mais de 3 anos ou incompleta: Vacinação curativa completa com soroterapia se for necessária. Se for necessário, o tratamento será completado pela administração de vacina tétano e antibióticos para evitar outras infecções.

Esses indivíduos devem receber uma dose da vacina por via intramuscular (dose de vacina de 0,5 mL) ou por via intradérmica (dose de vacina de 0,1 mL) em cada um dos dias 0 e 3. Alternativamente, 4 injeções intradérmicas (dose de vacina de 0,1 mL) podem ser administradas em 4 locais distintos em D0.

A imunoglobulina antirrábica não é indicada para indivíduos previamente imunizados.

Indivíduos não imunizados

Quatro doses da vacina raiva (inativada) (0,5mL) devem ser administradas em D0, D3, D7, D14 . Imunoglobulinas antirrábica (IGAR) deve ser administrada concomitantemente com a primeira dose em caso de uma grave lesão (categoria III, segundo a OMS de classificação de risco da raiva).

Imunoglobulina humana e equina podem ser utilizadas com a vacina raiva (inativada).

A posologia de imunoglobulinas antirrábicas (RIGs) reconhecida internacionalmente é a seguinte:

- Imunoglobulina humana antirrábica (HRI): 20 UI/kg peso corporal

- Imunoglobulina equina antirrábica: 40 UI/kg peso corporal.

Como IGAR podem inibir parcialmente a produção de anticorpos ativos, a dose administrada não deve ser maior do que a recomendada. A vacina deve ser aplicada em membro diferente do local de administração da imunoglobulina.

Em áreas enzoótica da raiva, a administração de duas doses da vacina em D0 pode ser justificada, por exemplo: no caso de lesões que são extremamente graves ou perto do sistema nervoso, ou quando o indivíduo é imunodeficiente, ou quando a consulta médica não foi imediata após a exposição.

SORO ANTIRRÁBICO HETERÓLOGO (SAR)

COMPOSIÇÃO:

O soro é uma solução concentrada e purificada de anticorpos, preparada em equídeos hiperimunizados por meio de vacina contra a raiva e/ou por inoculação do vírus da raiva.

APRESENTAÇÃO:

O SAR (Soro antirrábico heterólogo) é apresentado em forma líquida em ampolas ou frasco-ampola de 5 mL.

DOSE, VIA E LOCAL DE APLICAÇÃO:

• A dose de SAR heterólogo é 40 U/kg ou 0,2 mL/Kg de peso corporal.

ATENÇÃO - Não há quantidade máxima de soro heterólogo a ser aplicada.

• Deve-se infiltrar nas lesões a maior quantidade possível da dose do soro. Esse procedimento deve ser realizado por um médico. Caso não haja possibilidade de infiltração de toda a dose, a quantidade restante (a menor possível) deve ser administrada por via intramuscular, podendo ser utilizado qualquer grupo muscular.

• Quando as lesões forem muito extensas e/ou múltiplas, a dose do soro pode ser diluída em soro fisiológico, o mínimo possível, para que todas as lesões sejam infiltradas.

• O soro heterólogo deve ser utilizado logo após a abertura do frasco;

• O soro antirrábico heterólogo deverá ser administrado em unidade com prontoatendimento (UBDS ou UPA);

• Após a administração do soro antirrábico heterólogo, o paciente deverá ser mantido em observação na unidade de saúde por 2 horas.

ADMINISTRAÇÃO DE SORO ANTIRRÁBICO HETERÓLOGO EM PACIENTES COM RISCO

Pré-medicação:

Com a finalidade de prevenir ou atenuar possíveis reações adversas imediatas do soro antirrábico heterólogo, em pacientes com risco, pode ser utilizado um conjunto de drogas 30 minutos antes da administração do SAR, em esquemas variados, sendo um deles.

Apresentação

Solucortef – Hidrocortizona 500 mg - 10 mg/Kg - Frasco 500mg (diluir em 4 ml) EV

Ranitidina* 50 mg - 1,5 mg/Kg - 2 ml = 50 mg EV

Fenergan – Prometazina - 50 mg - 0,5 mg/Kg 2 ml = 50 mg IM

OU Polaramine – Dexclofeniramina (na falta do Fenergan) - 5 mg - 0,08 mg/Kg/dose - 5 mg/ml EV

*Na falta da Ranitidina injetável, esta poderá ser substituída por Ranitidina Via oral ou essa droga poderá ser suprimida do esquema de pré-medicação.

IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTIRRÁBICA HOMÓLOGA (IGHAR)

COMPOSIÇÃO:

Não há quantidade máxima de soro heterólogo ou homólogo a ser aplicada, seja em UI ou em volume, se necessário dividir a dose por vários grupos musculares. A Imunoglobulina homóloga pode ser administrada em qualquer grupo muscular. Somente a Vacina antirrábica não pode ser administrada em glúteo.

APRESENTAÇÃO:

A IGHAR é apresentada em forma líquida em frasco-ampolas ou seringas preenchidas de 2 mL (300 U).

DOSE, VIA E LOCAL DE APLICAÇÃO:

• A dose de imunoglobulina antirrábica homóloga é 20 U/kg. Cada ml apresenta 150 U.

ATENÇÃO : Não há quantidade máxima a ser aplicada.

• Deve-se infiltrar nas lesões a maior quantidade possível da dose da imunoglobulina. Esse procedimento deve ser realizado por um médico. Caso não haja possibilidade de infiltração de toda a dose, a quantidade restante (a menor possível) deve ser administrada por via intramuscular, podendo ser utilizado qualquer grupo muscular. • Quando as lesões forem muito extensas e/ou múltiplas, a dose da imunoglobulina pode ser diluída em soro fisiológico, o mínimo possível, para que todas as lesões sejam infiltradas.

• A imunoglobulina antirrábico homóloga deve ser utilizada logo após a abertura do frasco;

• A imunoglobulina antirrábico homóloga poderá ser administrada em qualquer unidade de saúde.

INDICAÇÕES:

• Quadros anteriores de hipersensibilidade grave;

• Utilização anterior de outros soros específicos heterológos ou imunoglobulina de origem equídea (antiescorpiônico, antirrábico, antiofídico, etc.);

• Histórico de contato frequente com cavalos, mulas, pôneis, etc, por trabalho ou lazer;

ESQUEMA DE PROFILAXIA EM PACIENTES FALTOSOS

Nas situações em que o paciente não compareceu no dia agendado, sugere-se o reagendamento de acordo com alguns princípios:

• No esquema básico clássico recomendado, as 4 doses de vacina devem ser administradas no período de 14 dias a partir do início de atendimento; portanto, nenhum esquema alternativo deve ser utilizado visando a antecipação das doses da vacina.

• Caso o paciente falte para a 2ª dose, aplicar no dia em que comparecer e agendar a 3ª dose com intervalo mínimo de 2 dias.

• Caso o paciente falte para a 3ª dose, aplicar no dia em que comparecer e agendar a 4ª dose com intervalo mínimo de 7 dias.

Intervalo mínimo entre as doses:

Da 2ª dose para a 3ª dose: 2 dias

Da 3ª dose para a 4ª dose: 7 dias