Tratamento do cálculo urinário
Quando estiver sendo tomada a decisão entre a remoção ativa do cálculo e o tratamento conservador, é importante considerar todas as circunstâncias individuais do paciente, as quais podem afetar a tomada de decisão. Outros fatoress deverão ser analisado como resciment, presença de obstrução urinária, de infecção sobreposta e de dor (aguda e/ou crônica) associada. É necessário considerar a presença de comorbidades e também a preferência do paciente ao tomar a decisão de tratamento.
Se os cálculos renais não forem tratados, torna-se necessário realizar avaliações urológicas periódicas.As opções terepêuticas podem ser divididas em duas formas, a terapia expulsiva medicamentosa e a terapia ativa ou intervencionista.
Terapia expulsiva medicamentosa
A Terapia Expulsiva Medicamentosa (TEM) se baseia no uso de drogas relaxantes da musculatura ureteral a fim de reduzir a peristalse e aumentar o calibre funcional do ureter, facilitando a eliminação de cálculos ureterais menores que 10mm.
Entre as principais drogas utilizadas, citam-se os bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina) e os bloqueadores alfa-adrenérgicos (doxasozina, terasozina, tamsulozina), utilizados no tratamento da hiperplasia prostática benigna. Alguns protocolos associam corticóides a essas drogas com intuito de reduzir o edema ureteral e facilitar ainda mais a eliminação do cálculo. O emprego da terapia expulsiva requer controle contínuo do paciente, com avaliações clínica e de imagem semanais ou quinzenais.
Tratamento intervencionista deve ser instituído caso não haja resposta clínica e progressão do cálculo, ocorram sinais de infecção ou piora de um quadro de ureterohidronefrose. Diretrizes das Associações Americana e Européia de Urologia recomendam uma espera assistida, com terapia expulsiva medicamentosa, nos pacientes com cálculos menores que 1 centímetro, além de um bom controle da dor
Os cálculos menores de 6 mm, assintomáticos e com tratamento clínico viável (dor suportável, ausência de infecção associada, sem obstrução), são tratados clinicamente com medicamentos anti-inflamatórios, analgésicos, alfa bloqueadores e outros. O tratamento resulta na eliminação de mais de 90% dos casos quando localizados no ureter, em um prazo de 30 dias. Os pacientes devem ser orientados sobre os riscos da TME, incluindo os efeitos colaterais das drogas utilizadas. Deve-se mencionar o emprego “off-label” destas drogas nesta indicação
Quando localizados nos cálices renais, assintomáticos, podem ser acompanhados clinicamente. Observa-se, entretanto, que atualmente existe grande demanda dos portadores destes cálculos por intervenção para resolução do cálculo, com o objetivo de evitar o risco de complicações que podem prejudicar o trabalho e viagens internacionais. Não se deve optar por TME em crianças, devido à falta de dados nesta população específica.
Tratamento intervencionista
Litotripsia Extra Corpórea (LECO)
Tratamento realizado sem internação hospitalar e sem necessidade de anestesia na maior parte da vezes. O paciente permanece em uma máquina que emite ondas eletro-hidráulicas, responsáveis por fragmentar os cálculos para que possam ser expelidos espontaneamente. A taxa de sucesso varia entre 40 e 70% na dependência de localização, tamanho e consistência do cálculo.
Outros métodos intervencionistas
Entre os métodos prevalecentes de tratamento intervencionista dos cálculos, os mais conceituados atualmente além da litotripsia extracorpórea, são nefrolitotripsia percutânea e a ureterolitotripsia endoscópica. A cirurgia aberta constitui procedimento de exceção, porém não abandonado.
Figura1. ilustrativa - Litotripsia extracorpórea (LECO).
Figura 2. ilustrativa - Ureteroscopia retrograda flexível
A nefrolitotripsia percutânea (NLPC) baseia- -se na remoção do cálculo, inteiro ou fragmentado, com auxílio de um nefroscópio introduzido na via excretora por meio de um orifício na pele de aproximadamente 2,5cm.
Figura 3. ilustrativa - Nefrostomia percutânea
Cálculos renais:
Quando maiores de 6 mm e menores de 2,0 cm, localizados nos cálices renais, pode ser realizada a litotripsia extra corpórea ( LECO), quando não tiver infecção associada. Caso não resolva estes cálculos com a LECO, é indicada a ureterorreolitotripisa flexível e laser. Quando tiver infecção urinária associada, realiza-se o implante de cateter duplo j, além do tratamento da infecção antes do tratamento cirúrgico.
Para cálculos maiores de 2,0 cm é indicada a nefrolitotripsia percutânea ou a cirurgia aberta convencional, tanto para os cálculos caliciais quanto para os cálculos localizados na pélvis renal.
Cálculos em ureter:
Quando maiores de 6 mm, sem infecção urinária, deve ser realizada a LECO. Em caso de insucesso deve ser feita a ureterorrenolitotrisia flexível e laser. Se houver infecção urinária associada, deve-se colocar o cateter duplo j e tratar a infecção previamente ao procedimento cirúrgico.
Os cálculos ureterais de localização superior ou lombar ( ureter acima da borda superior do sacro) são tratados preferencialmente por meio de litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO). Outras formas de tratamento utilizadas são: ureterolitotripsia transureteroscópica (UL), ureterolitotomia laparoscópica (ULL) ou cirurgia convencional (CC). Estes métodos são particularmente úteis nos casos de cálculos maiores e falhas de LECO.
Os cálculos ureterais de localização média ou sacral ( sobreposto ao osso sacro) também são tratados preferencialmente com o uso de litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO). As alternativas à LECO podem ser: ureterolitotripsia transureteroscópica (UL), ureterolitotomia laparoscópica (ULL) ou cirurgia convencional.
Os cálculos ureterais de localização inferior ou pélvico (ureter abaixo do sacro) podem ser tratados preferencialmente por litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) ou ureterolitotripsia transureteroscópica (UL). Não há consenso qual método deva ser proposto como primeira alternativa . A cirurgia convencional (CC) costuma ser reservada para os casos de cálculos volumosos ou nas falhas das outras alternativas
De forma geral, os cálculos no ureter médio e inferior, sem infecção, devem ser tratados com a LECO e, posteriormente, se houver problema, com a ureterorrenolitotripsia rígida.
Com infecção urinária associada, deve-se utilizar cateter duplo j e realizar a cirurgia após o tratamento do quadro infeccioso .
Cálculos na bexiga:
O melhor tratamento é a cistolitotripsia endoscopica, a percutânea ou a cistolitotomia. Muitas vezes estes cálculos ficam na bexiga em decorrência de crescimento prostático, sendo necessário realizar o tratamento da próstata concomitantemente
Os cálculos de localização na bexiga podem ser tratados por meio de litotripsia extracorpórea(LECO), cistolitripsia transuretral ou percutânea ou cirurgia convencional (CC). Como não há consenso sobre a melhor alternativa de tratamento, a decisão sobre o método a ser utilizado levase em consideração o tamanho do cálculo e a preferência do médico.
Cálculos de uretra
Cálculos uretrais podem ser mobilizados para a bexiga e tratados neste local. Entretanto, em situações particulares podem ser abordados e removidos por meio de cirurgia convencional e endoscópica na uretra.
Fontes
https://portaldaurologia.org.br/medicos/academia/assets/pdf/Diretrizes_para_urolitiase.pdf
https://iup.com.br/especial/calculos-tratamento/
https://arquivos.sbn.org.br/uploads/lit.pdf
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3213/nefrolitiase.htm
https://aps.bvs.br/aps/qual-tratamento-farmacologico-pode-ser-usado-nos-casos-de-litiase-urinaria/#:~:text=Consiste%20na%20chamada%20Terapia%20Expulsiva,8mm%20(2%2C3).
https://www.alessandrorossol.com.br/blog/percutanea/