Queen Med - Liquor na meningite

LIQUOR NA MENINGITE

O diagnóstico de processos infecciosos do SNC é sem dúvida alguma a principal indicação de exame do LCR.

O padrão liquórico nas infecções do SNC depende de algumas variáveis, como tempo de evolução, agente etiológico, atividade imunológica do SNC e integridade da Barreira hematoencefáalica (BHE). Em linhas gerais existe, em maior ou menor grau, aumento da pressão liquórica, aumento do número de células e alterações de ordem bioquímica.

QUANTO AO TEMPO DE EVOLUÇÃO

Classicamente, os processos infecciosos podem ser divididos de acordo com o período de evolução em agudos, subagudos e crônicos.

Na fase aguda, o LCR mostra resposta celular com pleocitose, presença de neutrófilos e eosinófilos e uma resposta humoral caracterizada pela quebra da BHE e conseqüente aumento dos teores de albumina.

Na fase crônica, a resposta celular é pouco intensa, a BHE já se refez e existe produção intra-tecal de anticorpos específicos com aumento dos teores de globulinas gama.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Além das características gerais e inespecíficas, o diagnóstico de vários agentes infecciosos no LCR pode ser feito diretamente, através da detecção de antígenos ou partículas genômicas por biologia molecular, aglutinação em látex e cultura, ou, indiretamente, através da determinação de anticorpos, por imunofluorescência indireta, hemaglutinação passiva, ensaio imunoenzimático (ELISA).

Bacterioscopia pelo Gram

A coloração de Gram é o método de coloração utilizado para diferenciar espécies bacterianas em dois grupos: o das Gram positivas e o das Gram negativas. A coloração ou não das bactérias ocorre devido a composição e propriedades químicas e físicas das paredes celulares. Esse dado nos sugere qual bactéria pode estar ocasionando a infecção.

A positividade da bacterioscopia pode variar de acordo com o agente etiológico:

90% Streptococcus pneumoniae
86% Haemophilus influenzae tipo B
75% Neisseria meningitidis

*Quando o exame é realizado por profissionais bem treinados, a sensibilidade pode chegar a 60-90% e a especificidade próxima de 100%.

Alterações liquóricas na Meningite bacteriana

O exame do LCR será discutido nos seus diversos aspectos, os dois exames mais importantes na circunstância de uma meningite bacteriana são a contagem de células com diferencial de leucócitos) e a coloração de Gram:

Contagem de células:

Pleocitose liquórica com culturas negativas poderia estar associada à meningoencefalite viral, infecção parameníngea, doença neoplásica, hemorragia subaracnoide, traumatismo e meningite bacteriana parcialmente tratada.

Pleocitose neutrofílica é, em geral, encontrada na meningite bacteriana, mas também pode ser encontrada na fase inicial da meningite viral. Na fase inicial da meningite bacteriana também pode não haver pleocitose.

Bacterioscopia direta pelo Gram: no exame bacterioscópico do líquor pode-se demonstrar o agente infeccioso em 60 a 90% dos casos. O Gram sugere a etiologia precocemente em relação à cultura. S. pneumoniae é visualizado como diplococos Gram-positivos, H. influenzae como bacilos Gram-negativos, N. meningitides como diplococos Gram-negativos, Listeria monocytogenes como bacilos Gram-positivos delicados e as enterobactérias como bacilos Gramnegativos grosseiros.

Culturas de LCR: Deve ser feita idealmente antes da antibioticoterapia, mas não atrasar a mesma, e ainda é o padrão-ouro para a identificação dos patógenos.

OBSERVAÇÕES PENSAR EM OUTROS AGENTES INFECCIOSES SE

Deve-se pensar em meningite por fungos, listeria ou micobactérias se as culturas iniciais para bactérias forem negativas.

Testes rápidos para detecção de antígenos bacterianos: podem ser usados em conjunto com o Gram e cultura para o diagnóstico.

• Prova de aglutinação pelo látex: pesquisa de antígenos no LCR; é um método rápido e que pode ser feito na vigência de antibioticoterapia. Contra-imunoeletroforese: pesquisa de antígenos no LCR e soro.

A detecção de antígenos polissacarídicos capsulares é possível para S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, N. meningitidis (grupos A e C) e estreptococos do grupo B. Como podem ser obtidos resultados falso-positivos assim como falso-negativos, esses exames não devem ser a única base para a seleção da terapia antimicrobiana inicial. Por outro lado, a detecção do polissacarídio capsular de Cryptococcus neoformans no LCR pelo método de aglutinação no látex é específica e sensível quando positiva em uma diluição > 1:4. A tabela 1 mostra a característica do líquor nas meningites bacterianas.

Achados no líquor sugestivos de meningite bacteriana incluem glicose menor que 45mg/dL, proteína elevada (não-quantitativa) e leucócitos acima de l.000/mm³. O nível liquórico de proteína está comumente elevado e o nível de glicose está diminuído na meningite bacteriana e também nas meningites tuberculosa e fúngica.

OUTROS EXAMES DIFERENCIAS

Deve-se solicitar pesquisa de antígeno criptocócico e coloração álcool-ácido-resistente se a coloração de Gram não for elucidativa.

Na meningite tuberculosa deve-se realizar pesquisa de BAAR no líquor. O Gram do líquor nesses casos é geralmente negativo. Culturas de grandes volumes de líquor podem ser positivas. PCR (reação de cadeia de polimerase) no líquor é importante para diagnosticar meningite por tuberculose.