Tratamento antimicrobiano de Klebsiella
Considerações iniciais
Klebsiella é um gênero de bactérias gram-negativas que normalmente vivem no corpo humano e no ambiente, mas podem causar infecções perigosas quando entram em outras partes do organismo. Essas infecções podem afetar o trato respiratório (pneumonia), o trato urinário (ITU), o sangue e feridas cirúrgicas. Pessoas com doenças crônicas, como diabetes, alcoolismo, câncer ou problemas renais, e pacientes hospitalizados com sistema imunológico enfraquecido correm maior risco de desenvolver infecções graves por Klebsiella. As infecções por Klebsiella estão se tornando cada vez mais resistentes a muitos antibióticos comuns.
A Klebsiella é uma bactéria bacilar, gram-negativa, sem movimento e encapsulada, geralmente é encontrada no trato gastrointestinal e na orofaringe de humanos e animais. A transmissão ocorre principalmente por contato direto, especialmente em ambientes hospitalares.
A) Klebsiella SENSÍVEL (não produtoras de carbapenemase)
O tratamento para Klebsiella pneumoniae sensível (isto é, não KPC, não NDM, não OXA-48) depende do local da infecção e do antibiótico ao qual a bactéria é sensível no antibiograma.
Abaixo estão as opções recomendadas na prática clínica.
✅ 1. Infecções leves a moderadas (pneumonia comunitária, ITU baixa, celulite leve)
Se o antibiograma mostrar sensibilidade, as opções incluem:
🔹 Cefalosporinas de 3ª geração
Ceftriaxona 1–2 g IV 1x/dia
Cefotaxima 1 g IV 8/8 h
🔹 Fluoroquinolonas (se sensível)
Ciprofloxacino 400 mg IV 12/12 h ou 500–750 mg VO 12/12 h
Levofloxacino 500–750 mg VO/IV 1x/dia
🔹 Aminopenicilinas + inibidor de beta-lactamase
Amoxicilina + clavulanato 875 mg 12/12 h (se sensível)
⚠️ Klebsiella geralmente é intrinsecamente resistente a amoxicilina simples (produz beta-lactamase natural).
✅ 2. Infecções moderadas a graves
(Pneumonia hospitalar, ITU alta, sepse, pielonefrite complicada)
🔹 Cefalosporinas de 4ª geração
Cefepima 1–2 g IV 12/12 h
🔹 Piperacilina + tazobactam 4,5 g IV 6/6 h
🔹 Carbapenêmicos (se sensível — não KPC/NDM/OXA-48)
Meropenem 1 g IV 8/8 h
Ertapenem 1 g IV 1x/dia
Imipenem 500 mg IV 6/6 h
✅ 3. Infecções urinárias (UTI baixa ou pielonefrite)
Se sensível:
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Ceftriaxona
Cefepima (casos mais graves)
Nitrofurantoína (somente ITU baixa, nunca pielonefrite)
🔥 4. Osteomielite ou infecção profunda
Cefepima .
Meropenem ou Ertapenem (se sensível)
Associar a quinolona VO em alguns casos.Tempo: 4–6 semanas.
❗ ANTIBIÓTICOS QUE NÃO SERVEM PARA KLEBSIELLA
Ampicilina
Amoxicilina (sem clavulanato)
→ A Klebsiella é naturalmente resistente
B) Klebsiella ESBL
O tratamento da Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase) é bem diferente da Klebsiella sensível comum. A ESBL destrói praticamente todos penicilinas, cefalosporinas de 1ª a 3ª geração e monobactâmicos, restando poucas opções realmente eficazes. Abaixo está o que é recomendado nas diretrizes atuais (IDSA 2024 / ESCMID / ANVISA).
✅ 1. PRIMEIRA LINHA (ESBL)
Para infecções graves (sepse, pneumonia, ITU complicada, infecções profundas):
🔹 Carbapenêmicos – Tratamento padrão ouro → São os mais eficazes e os mais seguros.
Meropenem 1 g IV a cada 8 h
Ertapenem 1 g IV 1x/dia (excelente para infecção urinária, pele, partes moles)
Imipenem 500 mg IV 6/6 h
✅ 2. ALTERNATIVAS QUANDO SENSÍVEL OU EM ITU
🔹 Piperacilina/tazobactam (com cautela)
Não é preferida para ESBL em quadros graves, mas pode ser usada em ITU baixa se o antibiograma mostrar sensibilidade.
🔹 Amicacina
Útil em ITU complicada ou como terapia combinada.
Dose: 15–20 mg/kg/dia.
🔹 Fosfomicina (via oral)
Boa para ITU baixa por ESBL.
3 g VO dose única ou a cada 48 h (dependendo do caso).
❌ ANTIBIÓTICOS QUE NÃO DEVEM SER USADOS PARA ESBL
Mesmo se parecer “sensível”, NÃO são confiáveis:
Ceftriaxona
Ceftazidima
Cefepima (tem falhado em vários estudos)
Amoxicilina + clavulanato
Piperacilina/tazobactam (para sepse, pneumonia, bacteremia)
Quinolonas (resistência é muito comum)
🔥 ESQUEMA POR TIPO DE INFECÇÃO
🔹 1. ITU baixa (cistite)
Fosfomicina
Nitrofurantoína
Amoxiclav → apenas se comprovadamente sensível, mas pouco usado.
🔹 2. Pielonefrite / ITU complicada
Ertapenem ou Meropenem
Alternativa: Amicacina
🔹 3. Pneumonia hospitalar
Meropenem é padrão-ouro
🔹 4. Sepse / Bacteremia
Meropenem 1 g 8/8 h
🔹 5. Pé diabético / Osteomielite
Ertapenem (excelente opção diária)
Meropenem se quadro sistêmico
Duração: 4–6 semanas para osteomielite.
C) Klebsiella pneumoniae produtora de KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase)
Exige cuidados, dado que essa bactéria costuma ser resistente a muitos antibióticos. A conduta ideal depende bastante do perfil de sensibilidade da cepa e da gravidade clínica. Aqui vai um plano geral de tratamento — mas que precisa ser adaptado conforme antibiograma e contexto clínico. A designação “KPC” significa que a Klebsiella produz uma enzima que torna a bactéria resistente a muitos antibióticos comuns, incluindo os carbapenêmicos clássicos. Por isso, nem todo esquema empírico (antes do antibiograma) vai funcionar. É essencial usar antibioticoterapia guiada por antibiograma, sempre que possível.
A escolha depende de: sensibilidade da cepa, função renal/hepática do paciente, comorbidades, gravidade da pneumonia, ventilação mecânica, entre outros fatores.
🔧 Esquemas terapêuticos possíveis para Klebsiella KPC
Quando a bactéria se mostra resistente a carbapenêmicos, algumas das opções mais usadas (dependendo da sensibilidade) são:
Polimixinas (ex.: polimixina B ou colistina) — tradicionalmente usadas como “último recurso” para bactérias multirresistentes.
Tigeciclina — em alguns casos pode ser eficaz, especialmente para pneumonias hospitalares por KPC, mas depende sensibilidade.
Com o advento de novas opções: antibióticos de última geração como, por exemplo, ceftazidima/avibactam (se a cepa for sensível), ou outros inibidores de β-lactamase + β-lactâmico desenvolvidos para carbapenemases.
Em alguns casos de infecção pulmonar grave, pode haver terapia combinada (por exemplo: tigeciclina + polimixina, ou ceftazidima/avibactam + polimixina — dependendo de sensibilidade e gravidade).
⚠️ Cuidados e limitações
Algumas das drogas usadas para KPC têm elevada toxicidade (especialmente polimixinas).
A resistência pode evoluir rápido — por isso, o uso de antibiograma e revisões periódicas são essenciais.
Em hospitais, deve haver controle de infecção e precauções de isolamento para evitar disseminação.
A mortalidade em pneumonia por KPC é elevada — exige monitorização intensiva e suporte clínico completo
Os protocolos e opções terapêuticas mais modernas e eficazes para infecções por Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase (KPC), com foco em pneumonia ou infecções graves hospitalares.
✅ Novas drogas / protocolos recomendados para KPC
Nos últimos anos surgiram antibióticos e combinações mais eficazes contra bactérias produtora de carbapenemases (KPC), com melhor perfil de eficácia e toxicidade — e muitos guias clínicos têm preferido essas opções quando disponíveis:
Ceftazidima/Avibactam
Um dos tratamentos de primeira linha para infecções por KPC sensíveis. Boa penetração nos pulmões, eficácia comprovada, menor toxicidade que polimixinas. Ideal para pneumonia hospitalar por KPC se a cepa for sensível.
Meropenem/Vaborbactam
Alternativa valiosa em locais onde disponível — indicado para infecções por Enterobacteriaceae produtoras de carbapenemase, inclusive KPC. Bom perfil de segurança, eficácia e menos efeitos adversos que terapias mais antigas.
Imipenem/RelebactamEm alguns casos, quando a cepa responde, pode ser uma opção; especialmente para infecções complicadas por KPC.
Terapias combinadas (quando sensibilidade fechada ou multirresistência)
Ex: ceftazidima/avibactam + tigeciclina; ou meropenem/vaborbactam + colistina (em casos específicos). Reduz risco de seleção de resistência.
Evitar ou limitar o uso de polimixinas/colistina isoladas, se houver alternativa moderna
Embora ainda sejam opções “de resgate”, seu perfil de toxicidade (nefrotoxicidade, neurologia) e menor penetração pulmonar tornam-nos menos desejáveis se existir alternativa eficaz.
🎯 Quando usar cada esquema
Ceftazidima/avibactam: primeira escolha se o antibiograma indicar sensibilidade — especialmente em pneumonia hospitalar por KPC, infecção urinária complicada, bacteremia.
Meropenem/vaborbactam: alternativa para cepas KPC, especialmente se houver comprometimento renal ou outras contraindicações às terapias tradicionais.
Imipenem/relebactam: opção quando sensível e para casos menos graves ou como terapia de escalonamento.
Terapias combinadas: quando há multirresistência, falha terapêutica ou risco elevado — ideal com apoio de infectologista.
Polimixinas / colistina / tigeciclina: reservar como último recurso ou em cepas resistentes às novas drogas, sempre com monitorização rigorosa de efeitos adversos.
⚠️ Observações e requisitos para aplicação adequada
Antibiograma obrigatório: apesar das novas drogas, a sensibilidade da cepa deve ser confirmada. Resistências a inibidores de β-lactamase já foram relatadas.
Disponibilidade local: nem todos os hospitais/fármacos no Brasil têm acesso fácil a meropenem/vaborbactam ou ceftazidima/avibactam — logística + custo são limitantes.
Política de controle de infecção hospitalar: necessário isolamento, precauções para evitar disseminação de cepas KPC.
Ajuste de dose conforme função renal: especialmente importante para vaborbactam, colistina.
Monitorização clínica e laboratorial: eficácia, toxicidade, evolução radiológica e ventilatória (no caso de pneumonia).
D) Klebsiella NDM (metalo-β-lactamase)
Infecção por Klebsiella pneumoniae com carbapenemase tipo NDM (New Delhi metallo-β-lactamase) é ainda mais difícil de tratar do que KPC, porque o NDM inativa praticamente todos os β-lactâmicos, inclusive carbapenêmicos, e não responde a avibactam, vaborbactam ou relebactam.
A conduta muda completamente em relação à KPC.
✅ 1. ANTIBIÓTICOS EFETIVOS CONTRA NDM
As principais opções atuais:
⭐ 1. Ceftazidima–Avibactam + Aztreonam (dupla obrigatória)
Esquema preferencial para NDM, porque:
O aztreonam resiste à NDM, MAS é destruído por outras β-lactamases.
O avibactam protege o aztreonam dessas outras enzimas.
👉 Resultado: a combinação funciona muito bem contra NDM.
É o tratamento de primeira linha quando disponível.
⭐ 2. Cefiderocol
Um dos antibióticos mais potentes contra metalo-β-lactamases (incluindo NDM).
Usado em pneumonias e infecções sistêmicas por Gram-negativos multirresistentes.
Excelente penetração pulmonar.
Eficaz contra NDM, VIM, IMP, OXA, KPC.
Baixa taxa de resistência no Brasil até agora.
Em países onde disponível, é muitas vezes a melhor escolha.
⭐ 3. Polimixinas (colistina ou polimixina B)
Não são primeira linha, mas são utilizadas quando:
Ceftazidima–avibactam + aztreonam não estão disponíveis, ou
Cefiderocol não está disponível, ou
Resistência múltipla.
Têm toxicidade renal e neurológica — usar com cautela.
4. Tigeciclina (dose alta)
Pode ser utilizada em pneumonia, mas não deve ser usada isoladamente; sempre preferir combinação.
5. Fosfomicina IV (quando disponível)
Boa opção em combinação, especialmente para bacteremia e pneumonia hospitalar.
🎯 CONDUTA PRÁTICA (RESUMIDA)
1ª opção (quando disponível):
👉 Ceftazidima–avibactam + Aztreonam
(A combinação deve ser simultânea, IV)
2ª opção (moderna e eficaz):
👉 Cefiderocol
3ª opção (em cenários limitados):
👉 Colistina + tigeciclina
ou
👉 Colistina + meropenem em altas doses (mesmo com resistência, às vezes combinações têm efeito sinérgico)
4ª opção:
👉 Aztreonam + outros agentes ativos (quando ceftazidima-avibactam não está disponível)
⚠️ IMPORTANTE
Sempre aguardar ou usar o antibiograma para confirmar sensibilidade.
Paciente internado com pneumonia por NDM costuma necessitar de UTI, suporte ventilatório, e vigilância estreita.
Reavaliar resposta clínica em 48–72h.
Considerar infecção por multirresistentes → isolamento por contato.
Se quiser, posso montar para você o esquema exato conforme:
Função renal do paciente
Local da infecção (pneumonia, bacteremia, ITU complicada)
Quais antibióticos o hospital dispõe
❌ Drogas que NÃO funcionam contra NDM
Essas não cobrem NDM, mesmo que funcionem para KPC:
Ceftazidima/avibactam sozinho → ❌
Meropenem/vaborbactam → ❌
Imipenem/relebactam → ❌
Carbapenêmicos isolados → ❌
E) Klebsiella OXA-48
Para Klebsiella pneumoniae produtora de OXA-48, a conduta antimicrobiana é parecida com outras carbapenemases do tipo OXA-48-like, mas com diferenças importantes, porque:
OXA-48 costuma dar baixa resistência a carbapenêmicos (às vezes o meropenem parece “sensível” no antibiograma, mas não funciona clinicamente).
O principal problema é a resistência cruzada com vários β-lactâmicos e a hidrolise fraca de cefalosporinas, o que torna a escolha do antibiótico mais dependente do padrão de sensibilidade associado.
TRATAMENTO RECOMENDADO (OXA-48)
Primeiras escolhas geralmente aceitas:
1) Ceftazidima–avibactam (CZA)
É a melhor opção quando disponível.
Cobre KPC e OXA-48.
Dose usual no adulto: 2,5 g IV a cada 8 h, ajustar em DRC.
2) Tigeciclina
Alternativa se sensível, especialmente para pneumonia ou infecção intra-abdominal.
Preferir dose alta (200 mg carga + 100 mg 12/12h).
Não é ideal para bacteremia isolada devido a menor concentração sérica.
3) Polimixinas (colistina ou polimixina B)
Usar apenas se não houver CZA ou tigeciclina sensível.
Alto risco de nefrotoxicidade.
4) Fosfomicina IV (se disponível)
Pode ser usada em combinação, nunca isolada.
Boa opção para infecções urinárias complicadas.
ESQUEMA PRÁTICO — O QUE FAZER?
Preferência absoluta
Ceftazidima–avibactam → tratamento padrão para OXA-48.
Se não disponível
Tigeciclina em alta dose, especialmente em pneumonia.
Associação colistina + meropenem (mesmo que meropenem não seja ideal, a associação pode ser usada em infecções graves; porém a evidência é fraca).
Colistina + fosfomicina IV (UTI urinária).
Melhores opções:
Ertapenem às vezes permanece sensível
⚠️ Não tem boa atividade contra 0XA-48
Meropenem–vaborbactam
Imipenem–relebactam
Fontes
- Timsit, J. F.; Garrouste-Orgeas, M.; Stoll, A.; et al. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E) and Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE). Clinical Infectious Diseases, v. 72, n. 7, e169–e268, 2021.
- Rodríguez-Baño, J.; Paño-Pardo, J. R.; Álvarez-Barreneche, M.; et al. Treatment of Infections Caused by Extended-Spectrum-Beta-Lactamase-, AmpC-, and Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 61(1): e00079-17, 2017.
- Bassetti, M.; Righi, E.; Carnelutti, A.; et al. Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae: Virulence Factors, Molecular Epidemiology and Latest Updates in Treatment Options. Antibiotics (Basel), v. 12, n. 2, 234, 2023.
- Tacconelli, E.; Carrër, A.; Savoldi, A.; et al. Antimicrobial and Diagnostic Stewardship of the Novel β-Lactam/β-Lactamase Inhibitors for Infections Due to Carbapenem-Resistant Enterobacterales. Antibiotics (Basel), v. 13, n. 3, 285, 2024.
- Zdila, S.; Bogdanovic, G.; Pavlic, M.; et al. Comparison of Carbapenemases and Extended-Spectrum β-Lactamases and Resistance Phenotypes in Hospital- and Community-Acquired Isolates of Klebsiella pneumoniae from Croatia. Microorganisms, v. 12, n. 11, art. 2224, 2024
- Murai, A. Y.; Oyama, K. T.; Cabrera, G. D.; Almeida, R. R. Tratamento de infecções hospitalares causadas pela Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase (KPC) com antibióticos da classe das cefalosporinas. Revista Brasileira de Ciências Biomédicas, v. 3, n. 1, E0652022, 2022.
- Sociedade Brasileira de Infectologia). Guideline for antimicrobial treatment of multidrug-resistant Gram-negative infections: practice recommendations of the Brazilian Society of Infectious Diseases. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, v. 29, n. 6, 104589, 2025.
- Sociedade Brasileira de Infectologia. Recomendações para tratamento e prevenção de infecções causadas por Enterobacterales produtores de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL) e Enterobacterales resistentes a carbapenêmicos (CRE). 2024.
- Tamma, P. D.; Aitken, S. L.; Bonomo, R. A.; Mathers, A. J.; van Duin, D.; Clancy, C. J. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clinical Infectious Diseases, v. 72, n. 7, p. e169–e268, 2021.
- Tamma, P. D.; Aitken, S. L.; Bonomo, R. A.; Mathers, A. J.; van Duin, D.; Clancy, C. J. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of ESBL-Producing Enterobacterales, CRE and DTR P. aeruginosa — Update 2022. Clinical Infectious Diseases, 2022.