Queen Med - Isquemia Mesentérica Crônica

Isquemia Mesentérica Crônica - Tratamento

Visão geral

Ao contrário do quadro agudo, a isquemia mesentérica crônica representa muito mais um dilema diagnóstico do que uma emergência cirúrgica. O diagnóstico requer o reconhecimento da tríade que caracteriza a síndrome: dor abdominal pós-prandial, perda de peso e aversão à comida. O sucesso no tratamento depende do alto grau de suspeição, a confirmação do diagnóstico com arteriografia e a apropriada intervenção cirúrgica antes que ocorra desnutrição grave ou o infarto intestinal com a agudização do quadro isquêmico.

A oclusão por ateroesclerose é a causa mais comum de obstrução das artérias viscerais, com mais de 95% dos casos. Localiza-se, preferentemente, no óstio ou nos primeiros centímetros após sua origem dos troncos arteriais Além da aterosclerose, existem outras causas menos frequentes de isquemia intestinal crônica. A mais comum destas causas é a compressão do tronco celíaco, conhecida como síndrome do ligamento arqueado mediano.

Tratamento Da Isquemia Crônica

Tratamento Clínico:

Baseado em dieta alimentar adequada, pouco volumosa e fracionada, associada à medicação antiespasmódica e vasodilatadora. Deve ser reservado aos casos pouco sintomáticos.

Nos casos com importante sintomatologia e resistentes ao tratamento clínico, a indicação para o tratamento cirúrgico ou endovascular é indiscutível, não só para reabilitar o paciente dos efeitos da isquemia crônica, mas, principalmente, para evitar o alto risco de progressão para o infarto intestinal. Cerca de 30 a 50% dos pacientes que morreram de infarto intestinal tiveram quadro de isquemia crônica de caráter transitório.

Os pacientes que têm isquemia crônica podem ser tratados com parada da ingesta oral e nutrição parenteral total, iniciando antes da revascularização e continuando, ininterruptamente, por todo o período pré-operatório e pós-operatório até que uma ingestão oral adequada possa ser reiniciada.

Tratamento Cirúrgico:

Obedece aos mesmos princípios utilizados nas demais cirurgias arteriais restauradoras. Historicamente, a endarterectomia da AMS foi a primeira cirurgia a ser utilizada. Esse procedimento foi praticamente abandonado devido à dificuldade técnica de abordagem e exposição dessas artérias, e aos maus resultados.

Endarterectomia transaórtica:

Realizada através de acesso retroperitoneal à aorta suprarrenal, com acesso cirúrgico semelhante a uma toracotomia esquerda. Permite uma perfeita exposição da aorta nesse segmento, com a vantagem de possibilitar a revascularização simultânea do tronco celíaco, da AMS e da artéria renal direita, sendo indicada, principalmente, para os pacientes com lesões arteriais múltiplas.

Procede-se a retirada em bloco do ateroma aórtico e seu prolongamento para as artérias viscerais. Esse acesso permite a restauração de dois troncos arteriais viscerais e favorece a recuperação pós-operatória, diminuindo o íleo e o tempo de hospitalização.

Derivação

A técnica mais utilizada é a derivação ou pontes da aorta abdominal para as artérias viscerais. O sentido da derivação pode ser anterógrado ou retrógrado, através de laparotomia mediana ou paramediana xifopubiana. Para as derivações retrógradas, a aorta (artéria doadora) é dissecada em seu segmento infrarrenal e a AMS (artéria receptora) é exposta na raiz do mesentério. As anastomoses são realizadas, primeiramente, na AMS e, após tunelização, na aorta, evitando-se a torção da prótese.

O procedimento para a restauração do tronco celíaco é o mesmo após a tunelização pré ou retropancreática. O desaparecimento dos sintomas e o ganho ponderal indicam a efetividade do tratamento.

A complicação mais temida pós-operatória é o infarto do intestino devido à falha técnica, assim como hemorragia digestiva pós-revascularização, linforragia retroperitoneal, insuficiência renal e pancreatite.

Tratamento Endovascular:

A angioplastia por balão da AMS como revascularização mesentérica endovascular tem sido associada, por muitos autores, a um alto sucesso técnico, baixa mortalidade e redução nos dias de hospitalização.

Por outro lado, existem alguns estudos em que a mortalidade periprocedimento entre técnicas endovasculares e cirúrgicas convencionais não diferem; pacientes submetidos a técnicas endovasculares têm 5 vezes mais possibilidade de desenvolverem estenoses; 7 vezes mais possibilidade de recorrência de sintomas e 4 vezes mais chances de necessitarem de uma reintervenção.

Seguimento de longo prazo de um número maior de pacientes será necessário para definir o papel exato da técnica endovascular no tratamento da isquemia mesentérica crônica, mas – nos dias de hoje – o apelo por tratamentos minimamente invasivos de baixo risco está mudando rapidamente a indicação e a utilização deste procedimento