INVESTIGAÇÃO DE DIARRÉIA CRÔNICA
Considerações iniciais
A abordagem do paciente com diarreia crônica (acima de 4 semanas) envolve anamnese direcionada e exames complementares. O diagnóstico diferencial é amplo, definir o padrão da diarreia e os sintomas associados são úteis para delimitar as hipóteses principais e orientar a investigação.
- Diarreia intermitente sugere quadro funcional. Pacientes com Síndrome do Intestino Irritável usualmente apresentam diarreia intermitente, alternada com constipação ou períodos sem sintomas, além de queixa de dor abdominal em cólica ou distensão abdominal, podendo ou não serem identificados fatores depressivos ou de estresse emocional coincidindo com seu início ou exacerbação sintomática.
- Evacuações com sangue indicam doença orgânica, entre elas neoplasia de cólon e Doença Inflamatória Intestinal. Deve-se realizar inspeção anal e toque retal para avaliar possíveis fissuras ou hemorroidas, principalmente nos pacientes com constipação associada.
- Diarreia com estufamento e flatulência podem resultar de intolerância à lactose, Doença Celíaca ou fermentação de outros carboidratos não absorvíveis.
- Emagrecimento e fezes que flutuam e aderem excessivamente no vaso sanitário (esteatorreia) indicam má-absorção intestinal, associada a uma série de doenças como celíaca, giardíase crônica e insuficiência pancreática.
- Diarreia pós-colecistectomia ou após ressecção ileal sugere diarreia por má-absorção de sais biliares.
O início da investigação envolve uma história clínica e exame físico detalhados. As seguintes informações são essenciais ao raciocínio diagnóstico:
- Cronologia dos sintomas, correlacionando-os com mudanças na alimentação e/ou estilo de vida;
- Uso de medicamentos, incluindo antimicrobianos;
- Presença de comorbidades, assim como, história de cirurgias pregressas;
- Características das fezes, como presença de sangue e muco, volume e consistência, além do padrão da diarreia (contínua ou intermitente);
- Sintomas sistêmicos associados como febre, astenia, perda de peso, dor abdominal, alteração do apetite, sangramentos, edema;
- Presença de infecções de repetição;
- Viagens recentes.
Triagem para diarreia crônica
O exame coprológico é um conjunto de testes úteis na triagem para investigação da diarreia crônica. Atualmente é composto pela pesquisa de sangue oculto, dosagem de alfa-1 antitripsina, pesquisa de gordura, parasitológico e pH fecal. Em uma única amostra de fezes pode ser feita a avaliação conjunta desses exames, importantes na diferenciação de quadros funcionais e orgânicos e na avaliação da presença ou não de má-absorção, direcionando posteriormente para exames mais específicos que levarão ao diagnóstico.
De forma geral, podemos dividir síndromicamente a diarréia crônica em grupos de causas:
· Inflamatória
· Osmótica
· Secretória
· Motora
· Má-absorção
Diarreia inflamatória
Caracterizada, principalmente, por fezes de pouco volume e sanguinolentas, é, de modo geral, acompanhada por febre, dor abdominal e tenesmo.
Como avaliar o processo inflamatório da mucosa intestinal ?
Pesquisa de sangue oculto nas fezes (SOF):
exame útil para o diagnóstico de sangramentos provenientes do intestino grosso, não visíveis nas fezes.
Dosagem de alfa-1 antitripsina fecal (A1ATF):
é uma proteína excretada íntegra nas fezes e um bom marcador para perdas proteicas intestinais e processos inflamatórios da mucosa intestinal.
Dosagem de calprotectina nas fezes (CF):
proteína ligadora de cálcio e zinco, abundante nos neutrófilos e muito estável nas fezes, bom marcador de processo inflamatório da mucosa do trato gastrointestinal e útil no diagnóstico diferencial de síndrome do intestino irritável e doença inflamatória intestinal. A presença de calprotectina nas fezes é diretamente proporcional à migração de neutrófilos para o trato gastrointestinal. É muito sensível à inflamação, mas não específico em relação à causa da inflamação .
Apenas níveis de calprotectina marcadamente elevados são indicativos de DII, enquanto elevações menos pronunciadas também podem ocorrer na SII com predominância de diarréia. Um estudo recente (limite superior do normal para calprotectina fecal foi de 50 μg/g de fezes) demonstrou uma concentração média de calprotectina na SII de aproximadamente 100 μg/g de fezes com valores individuais de até 800, enquanto as concentrações médias na SII foram de aproximadamente 1.000 μg/ g. Níveis elevados de calprotectina devem ser avaliados por colonoscopia.
Exames para detecção de Infecção por Clostridium difficile
Bactéria produtora de toxinas patogênicas, é responsável por quase a totalidade dos casos de colite pseudomembranosa e por até 20% dos casos de diarreia associada ao uso de antimicrobianos. O método considerado padrão-ouro para o diagnóstico do C. difficile é a cultura toxigênica, mas, em decorrência do tempo necessário para a liberação do resultado – de três a cinco dias – , o teste tem sido pouco solicitado na prática clínica.
Com execução mais rápida, a pesquisa das toxinas A e B nas fezes, realizada por teste imunoenzimático, utilizando anticorpos monoclonais, tem sensibilidade mais baixa, mas alcança 98% de especificidade. Propiciando agilidade e mais acurácia ao diagnóstico, é possível realizar a pesquisa do DNA do C. difficile nas fezes por PCR em tempo real – método que permite extrair ácido nucleico diretamente da amostra clínica, assim como, amplificar e quantificar simultaneamente os genes que codificam as toxinas A e B, possibilitando a liberação rápida do resultado. Nos casos em que a pesquisa das toxinas ou o exame por PCR em tempo real forem negativos, mas persistir a suspeita clínica, a cultura de fezes com teste de toxigenicidade é recomendada para confirmação diagnóstica.
Pesquisa das toxinas A e B nas fezes, realizada por teste imunoenzimático, pesquisa do DNA do C. difficile nas fezes por PCR em tempo real
Coprocultura
Colite microscópica
Esta forma de DII é menos reconhecida e frequentemente não diagnosticada. Na colonoscopia, o intestino é macroscopicamente normal, mas as biópsias do cólon esquerdo e direito fazem o diagnóstico histológico. O excesso de linfócitos nas camadas intraepitelial e lâmina própria, com faixa de colágeno subepitelial espessada, dá origem aos subtipos de colite linfocítica e colágena, respectivamente.
A colite microscópica tem sido associada ao uso de medicamentos comumente usados (como antiinflamatórios não esteroidais, inibidores da bomba de prótons e inibidores seletivos da recaptação da serotonina); interromper esses medicamentos pode aliviar os sintomas. Para aqueles que não respondem, a budesonida de liberação controlada é um tratamento eficaz.
Esteatorreia
Associada a fezes volumosas, com alto teor de gordura, está geralmente relacionada com quadros de má-absorção ou má-digestão. Entre os principais diagnósticos diferenciais estão a doença celíaca, a insuficiência pancreática exócrina (incluindo aquela associada à fibrose cística) e a alteração na concentração duodenal de sais biliares.
Como avaliar a perda de gordura nas fezes ?
- Determinação quantitativa de gordura nas fezes:
realizado em material fecal colhido durante 72 horas, após dieta com sobrecarga de gordura, é um teste de triagem para investigação das síndromes de má absorção de origem pancreática ou duodenal. Em adultos, valores acima de 7 gramas de gordura em 24 horas sugerem esteatorreia.
- Determinação qualitatida de gordura nas fezes
O exame microscópico qualitativo da gordura fecal é processo de fácil execuçäo laboratorial e tem servido de triagem para o diagnóstico de esteatorréia. Por outro lado, a dosagem quantitativa da gordura nas fezes, método tradicionalmente mais confiável para o diagnóstico de síndrome de má-absorçäo, tem o inconveniente da colheita das fezes e das técnicas laboratoriais serem mais trabalhosas. Objetiva o qualitativo em verificar no material fecal a especificidade e a sensibilidade do exame microscópico de gorduras coradas com Sudam-III.
- Dosagem de elastase nas fezes:
útil para diferenciar entre esteatorreia de origem pancreática ou duodenal, pois reflete a capacidade secretória do pâncreas. Níveis de elastase nas fezes abaixo do valor de referência sugerem insuficiência pancreática exócrina.
Concentrações de elastase fecal abaixo de 100 μg/g de fezes têm uma sensibilidade de 54% para insuficiência pancreática leve e 95% para insuficiência pancreática exócrina grave e uma especificidade entre 79 e 96%.
Níveis baixos devem ser posteriormente avaliados por tomografia computadorizada do pâncreas para demonstrar sinais de pancreatite crônica e excluir obstrução do ducto pancreático devido a tumor da papila ou da cabeça pancreática.
- Teste de absorção de D-xilose
Pode ser realizado se a etiologia não for óbvia; atualmente, porém, ele é raramente utilizado em razão do advento de exames de imagem e endoscópicos avançados. Embora ele possa avaliar de modo não invasivo a integridade da mucosa intestinal e ajudar a diferenciar a doença de mucosa da doença pancreática, um teste de D-xilose anormal exige um exame endoscópico com biopsia da mucosa do intestino delgado. Como resultado, a biópsia do intestino delgado foi substituída nesse teste para estabelecer a doença da mucosa intestinal.
A D-xilose é absorvida por difusão passiva e não necessita das enzimas pancreáticas para a digestão. Um teste normal de D-xilose na presença de esteatorreia moderada a grave indica insuficiência pancreática exócrina em vez de doença da mucosa do intestino delgado. A síndrome do hipercrescimento bacteriano do intestino delgado pode gerar resultados anormais porque as bactérias entéricas metabolizam as pentoses, diminuindo assim a D-xilose disponível para absorção.
Após jejum, o paciente recebe 25 g de d-xilose em 200 a 300 mL de água, por via oral. A urina é coletada por 5 horas e uma amostra de sangue venoso é obtida depois de 1 hora. A D-xilose sérica < 20 mg/dL (1,33 mmol/L) ou < 4 g na amostra urinária indica absorção alterada. Níveis falsamente baixos também podem ocorrer em doenças renais, hipertensão portal, ascite ou tempo retardado de esvaziamento gástrico.
Doença celíaca – intolerância permanente ao glúten
Caracterizada por atrofia total ou subtotal da mucosa do intestino delgado proximal, levando à má-absorção, na sua forma típica é uma causa de diarreia crônica. Os marcadores sorológicos – anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase – são testes não invasivos com alta sensibilidade e especificidade e atualmente preconizados como diagnóstico da doença celíaca, quando positivos em títulos elevados – salvo exceções, quando a confirmação será necessária com a realização de endoscopia e biópsia de intestino delgado, para avaliação histológica da mucosa. Os anticorpos são também úteis para acompanhamento terapêutico já que, em pacientes celíacos, elevam-se com a ingestão de glúten e caem com a dieta isenta.
A sensibilidade da transglutaminase tecidual da imunoglobulina A para a detecção da doença celíaca varia entre 78 e 100%, com especificidade entre 90 e 100%. A sorologia positiva deve ser apoiada por histologia obtida do duodeno.
Ademais, por meio de exame do sangue periférico, é possível realizar a genotipagem do HLA e determinar se o paciente apresenta os heterodímeros DQ2 e DQ8, associados à doença. Sabe-se que 98% dos portadores de doença celíaca apresentam DQ2 e/ou DQ8. Por outro lado, é importante frisar que esses alelos não são raros na população geral, ou seja, a ausência de ambos os alelos torna muito improvável esse diagnóstico, enquanto que a presença destes não permite a confirmação.
Diarreia aquosa
Caracterizada por fezes líquidas, pode ser classificada como osmótica ou secretória. Entre os principais diagnósticos diferenciais estão o uso de medicamentos laxativos, a intolerância à lactose, os quadros infecciosos e as neoplasias (carcinoma de cólon, linfoma, tumores neuroendócrinos).
- Intolerância à lactose – deficiência enzimática com alta prevalência em adultos
A lactose é um dissacarídeo abundante no leite humano e no de outros mamíferos. Para sua absorção, deve ser digerida em monossacarídeos, a glicose e a galactose, por meio da ação da lactase, enzima presente nas microvilosidades dos enterócitos. A deficiência da lactase leva à má digestão da lactose, com consequente acúmulo desse açúcar na luz intestinal, onde tem um efeito osmótico, resultando em aumento local de água, aceleração secundária do trânsito e diarreia.
As manifestações clínicas dependem, principalmente, da quantidade de lactose ingerida. Apesar dos sintomas, a correlação entre o relato de intolerância à lactose pelos pacientes e o diagnóstico é pobre. Assim, não se recomenda o início de uma dieta de exclusão de leite baseada apenas na história clínica, pois isso pode acarretar uma diminuição da ingesta de cálcio com prejuízo para o paciente.
Entre os exames disponíveis para o diagnóstico, a dosagem de lactase na mucosa duodenal, em fragmento colhido por endoscopia, tem sensibilidade de 95% e especificidade de 100%. No entanto, por ser um exame invasivo, é pouco utilizado. Na prática, pode-se medir indiretamente a capacidade de digestão desse carboidrato. Conhecido como teste de absorção da lactose, esse exame consiste na ingestão de uma quantidade fixa do dissacarídeo, com dosagem da glicemia antes e depois da ingesta. O indivíduo capaz de digerir a lactose apresenta um incremento de pelo menos 20 mg/dL na glicemia em relação ao valor basal.
- Tumores neuroendócrinos
Dosagem de cromogranina A (CgA) para o diagnóstico de tumores neuroendócrinos raros no caso de diarreia aquosa é um exame de sangue que é utilizado como um marcador tumoral. É uma proteína que pode ser produzida por células neuroendócrinas. Pode estar aumentada no sangue em casos de câncer neuroendócrino, câncer de próstata e feocromocitoma. Aproximadamente 90% dos pacientes com valores acima de 30 U/ml possuem doença, seja primária ou recorrente.
Se a concentração no sangue é elevada antes do tratamento e depois diminui, significa que o tratamento está fazendo efeito. Se os níveis começam a aumentar, pode significar que o tumor esta voltando.
A sensibilidade da CgA em pacientes com tumores neuroendócrinos secretores de todas as localizações é de cerca de 70% e é de 80-100% para tumores carcinoides. Níveis falsamente elevados de CgA podem ocorrer na insuficiência renal, gastrite atrófica, insuficiência cardíaca e tratamento com inibidor da bomba de prótons. Pacientes com diabetes, pressão alta, doenças no fígado, com doença inflamatória do intestino podem também ter aumento de Cromogranina A.
Os resultados positivos devem ser posteriormente avaliados por testes de pesquisa de tumor neuroendócrino, como cintilografia com octreotídeo ou tomografia por emissão de pósitrons-TC.
-Diarreia causada por ácidos biliares
Os ácidos biliares são necessários para a emulsificação e absorção de gorduras. São absorvidos no íleo, passando por uma circulação entero-hepática para serem novamente secretados pelo fígado. A diarreia do ácido biliar pode ser o resultado da má absorção do ácido biliar, geralmente devido à ressecção ileal ou doença, ou devido à superprodução de ácidos biliares quando há uma alteração da regulação de feedback negativo pelo FGF19. Consequentemente, há um excesso de ácidos biliares presentes no cólon, o que produz diarreia secretora.
Cerca de 30% dos pacientes com Síndrome de supercrescimento bacteriano têm diarréia associada aos ácidos biliares (DAB). Alternativamente, pode-se realizar o teste de taurina-ácido homocólico marcado com selênio 75 (SeHCAT). Nesse teste, o ácido biliar sintético marcado com selênio-75 e é administrado por via oral e, após 7 dias, o ácido biliar retido é medida com uma cintilografia ou câmara gama de todo o corpo. Se a absorção dos ácidos biliares for anormal, a retenção é menor do que 5%. O teste SeHCAT não está disponível em muitos países. O Selenium Homocholic Acid Taurine Test (SeHCAT), portanto, mede a perda excessiva de ácido biliar é classificada como grave, moderado ou leve quando a retenção de sete dias é <5%, 5-10% e 10-15%, respectivamente, e prevê a resposta desses pacientes ao tratamento com sequestrante de ácidos biliares como colesevelam ou colestiramina.
Existem situações em que para diagnosticar a má absorção dos ácidos biliares, que pode ocorrer nas doenças do íleo terminal (p. ex., doença de Crohn, ressecção extensa do íleo terminal), os pacientes podem receber uma tentativa de tratamento com uma resina de ligação dos ácidos biliares (p. ex., colestiramina).
Diarréia por alteração da motilidade
O movimento normal e constante dos conteúdos intestinais (movimentos peristálticos) é importante para ajudar a manter um equilíbrio apropriado de bactérias no intestino delgado. Os quadros clínicos em que os conteúdos intestinais se movem lentamente ou se acumulam em um local permitem o crescimento excessivo de bactérias. Esses quadros clínicos incluem certos tipos de cirurgia no estômago, intestino ou ambos. Distúrbios como, por exemplo, o diabetes, a esclerose sistêmica e amiloidose também podem diminuir a velocidade dos movimentos peristálticos, causando o crescimento excessivo de bactérias.
- alteração da motilidade intestinal:
o secundária a doenças sistêmicas (p.ex., esclerodermia, hipertireoidismo)
o ou a intervenções cirúrgicas (p.ex., vagotomia, gastrectomia parcial)
- diarreia por:
↑ trânsito intestinal
↓ trânsito intestinal -> favorece a estase e o supercrescimento bacteriano, podendo resultar em má-absorção.
As bactérias em excesso consomem nutrientes, incluindo carboidratos e vitamina B12, levando à menor ingestão de calorias e à deficiência de vitamina B12. As bactérias também decompõem sais biliares, que são secretados pelo fígado para ajudar na digestão, como citado acima. A perda de sais da bile dificulta a absorção de gorduras, levando à diarreia e à má nutrição.
Exames realizados são:
- Testes respiratórios
- Cultura do líquido intestinal
- Exames de diagnóstico por imagem
O médico faz o diagnóstico do supercrescimento bacteriano no intestino delgado tomando por base os sintomas característicos, sobretudo em pessoas que realizaram determinados tipos de cirurgia ou têm determinados distúrbios.
Cultura de líquido intestinal. É possível que o médico colete uma amostra de líquido usando um tubo flexível inserido no intestino delgado durante um procedimento denominado endoscopia. . O médico envia o líquido para cultura, para determinar o tipo e quantidade de bactérias presentes
A medida objetiva do número de bactérias pode ser feita por meio de cultura de aspirado duodenal ou jejunal (padrão ouro), sendo considerado positivo para SCBID a presença de ≥ 103 unidades formadoras de colônia por microlitro. Entretanto, por ser um método invasivo e dispendioso, é muito pouco utilizado na prática clínica.
Teste respiratório. Hidrogênio e metano são produzidos quando as bactérias no intestino decompõem alguns tipos de açúcar. O médico realiza um teste respiratório para ajudar a determinar o quanto de hidrogênio ou metano a pessoa exala através da respiração. Depois de beber um líquido contendo um determinado tipo de açúcar (glicose ou lactulose) misturado com água, a pessoa exala para dentro de um saco coletor de uma em uma hora, por um período de quatro horas. As bolsas são então analisadas. Se a quantidade de hidrogênio ou metano na respiração apresentar um aumento significativo após a pessoa ter consumido qualquer um dos líquidos, então ela tem supercrescimento bacteriano no intestino delgado.
- O teste do hidrogênio expirado com glicose ou lactulose deve ser recomendado para diagnóstico de SCBID em pacientes com síndrome do intestino irritável.
- Sugere-se realizar teste do hidrogênio expirado com glicose ou lactulose em pacientes sintomáticos com suspeita de alteração de motilidade intestinal.
- É sugerido realizar teste do hidrogênio expirado com glicose ou lactulose em pacientes sintomáticos com cirurgia abdominal prévia.
- Sugere-se não utilizar o teste do hidrogênio expirado com glicose ou lactulose em pacientes assintomáticos em uso de inibidor de bomba de prótons (IBPs).
Sugere-se realizar teste do metano expirado com glicose ou lactulose em pacientes sintomáticos com constipação intestinal.
– A produção de metano, especialmente pela Methanobrevibacter smithii, é associada a constipação intestinal.
Sugere-se o uso de antibióticos para tratamento de SCBID em pacientes sintomáticos. A diretriz recomenda evitar o tratamento empírico dado o aumento de bactérias multirresistentes. O tempo de tratamento é controverso, mas a maioria dos trabalhos utilizou o antibiótico por 7-10 dias. A recorrência do quadro deve ser tratada em esquema de rodízio de antibióticos. No entanto, deve-se sempre objetivar remover o fator de risco associado ao SCBID, reduzindo assim as recidivas.
As diretrizes mais recentes recomendam considerar positivo um aumento no hidrogênio expirado de pelo menos 20 ppm dentro de 90 minutos após a ingestão de 75 g de glicose ou 10 g de lactulose, em relação ao valor basal aferido antes da ingestão do substrato. Já para o metano, considera-se alterada a exalação mais de 10 ppm em qualquer momento do teste.
Alguns autores, denominam essa entidade de supercrescimento metanogênico intestinal e não de SCBID, uma vez que o gás metano produzido é proveniente de microoganismos do domínio Archaea, não de Bacteria. Revisão sistemática de Khoshini et al. demonstrou sensibilidade da lactulose de 31-68% e especificidade de 44-100%, enquanto o substrato glicose obteve sensibilidade de 20-93% e especificidade de 30-86%, quando comparado a cultura de aspirado intestinal. O teste do hidrogênio expirado com lactulose tem sido criticado pelo grande número de falsos positivos em pacientes com trânsito intestinal acelerado, uma vez que o carboidrato será fermentado também no cólon. Já o teste com glicose apresenta como limitação uma menor sensibilidade para SCBID distal, uma vez que a glicose será absorvida no duodeno proximal.
Exame por imagem. Às vezes, a pessoa tem anomalias das estruturas internas que a tornam suscetível ao supercrescimento de bactérias. Para identificar essas anomalias, o médico tira radiografias do estômago e do intestino delgado após a pessoa ingerir um líquido que aparece na radiografia (um procedimento denominado série gastrointestinal [GI] superior).
FONTES
https://www.intramed.net/content/66be4bdb8d63200246b021f0
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/m%C3%A1-absor%C3%A7%C3%A3o/supercrescimento-bacteriano-no-intestino-delgado-scbid#Diagn%C3%B3stico_v8118029_pt
https://portal.afya.com.br/gastroenterologia/o-que-diz-a-nova-diretriz-de-supercrescimento-bacteriano-do-intestino-delgado-scbid
https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/como-investigar-pacientes-com-diarreia-cronica/
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/s%C3%ADndromes-de-m%C3%A1-absor%C3%A7%C3%A3o/vis%C3%A3o-geral-da-m%C3%A1-absor%C3%A7%C3%A3o#Etiologia_v893580_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/s%C3%ADndromes-de-m%C3%A1-absor%C3%A7%C3%A3o/vis%C3%A3o-geral-da-m%C3%A1-absor%C3%A7%C3%A3o#Diagn%C3%B3stico_v893754_pt