Intubação orotraqueal no paciente suspeito ou vonfirmado com COVID-19

Passo 0 : Preparo e organização

KIT INTUBAÇÃO ADULTO COVID-19

Material Necessário:

EPI (Equipamento de proteção individual) Completos: gorro, máscara N95, 2 pares de luvas de procedimento, capote impermeável de manga longa, óculos de proteção ou protetor facial.

- Bougie + Fio Guia

- Videolaringoscópio (Lâminas descartáveis 3 e 4)

- Laringoscópio comum (Lâmina Reta 4

– Lâmina Curva 3 e 4)

- Tubo orotraqueal 7,0; 7,5; 8,0; 8,5;

-Filtro Higroscópico (mesmo a ser utilizado no circuito do ventilador)

- Bisturi n°22 + Cânula de Traqueostomia n°4,5 ou Tubo orotraqueal 5,0 com cuff ou Kit próprio de cricostomia por punção - Dispositivo extraglótico (Máscara Laríngea ou Tubo Laríngeo, no. 3, 4 e 5)

- Pinça Reta Forte – Kosher ou Kelly

Passo 1: Pré-oxigenação

• Não ventilar o paciente para não gerar aerossóis;
• Utilizar o AMBU + FILTRO (entre a máscara e o AMBU) para garantir menor produção de aerossói
• Preferir pré-oxigenação com unidade “máscara - trach care - filtro HEPA ou HME F – válvula – bolsa – reservatório  (utilizar o fluxo de oxigênio <15 l/min volume suficiente de forma titulada para manter a bolsa inflada durante a respiração) com cuidado para evitar vazamentos OU utilizar máscara com reservatório não-reinalante com fluxo entre 6 L a 10 l/min de forma a manter o reservatório inflado durante a respiração.

Passo 2: Pré-tratamento

• Utilizar lidocaína na dose de 1,5mg/kg;
• Devido ao número limitado da equipe, garantir estabilização do paciente com drogas vasoativas e cristaloides, se necessário.
• A lidocaína e fentanil são medicações passíveis de uso como parte da otimização pré-IOT, mas seu uso não é um passo essencial. Múltiplas diretrizes de manejo de via aérea na COVID-19 deixam claro que o passo farmacológico mais importante para minimizar o risco de contaminação é o bloqueio neuromuscular efetivo.
• O fentanil é utilizado antes da infusão do sedativo e do relaxante muscular e em doses menores em relação à anestesia geral, o que objetiva minimizar a resposta cardiovascular exagerada (mais significativa em adultos) e o aumento da pressão intracraniana (não deve ser realizado intravenoso, em bolus, em pacientes com comprometimento intracerebral)

Cloridrato de Lidocaína 1% ou a 2% sem Vasoconstritor

A Lidocaína 1.5mg/kg possui a propriedade de abolir os reflexos laríngeos e potencializar o efeito anestésico de outras drogas, e deve ser utilizada como pré-medicação, em média 3 minutos antes da indução

Paciente 70 Kg (recomendação): Lidocaína 4 a 5 ml

Fentanil

Citrato de fentanil solução injetável de 78,5 mcg/mL de citrato de fentanila em ampolas de 2 mL, 5 mL ou 10mL Cada mL da solução injetável  contém 78,5 mcg de citrato de fentanila (equivalente a 50 mcg de fentanil. Dose varia na literatura de ), fentanil (1 a 5 µg/kg)

Paciente 70 Kg (recomendação): Fentanil 2 ml 

Passo 3: Paralisia com indução

• Utilizar succinilcolina ou rocurônio como bloqueador neuromuscular;
• Após administração de succnilcolina, o bloqueio se desenvolve em cerca de 1 minuto; o bloqueio máximo persiste por 2 minutos e a recuperação ocorre dentro de 4 a 6 minutos
• O Rocurônio dispoe de neutralizador, em caso de necessidade de reversão rápida pode ser usado o Sugamadex 16 mg/kg (ampola 100 mg/ml – 2 ml)

Succnilcolina

O  cloridrato  de suxametónio ou succinilcolina  tem a apresentação em Pó para solução injetável 100 mg  em cada  frasco-ampola  Preparar uma solução inicial, adicionando-se ao frasco ampola 2 mL a 10 mL de diluente, Por exemplo, usando 10ml, obtendo-se uma concentração de: 10mg/ml

Paciente 70 Kg (recomendação): 7 ml da solução acima citada

Rocurônio

O Brometo de Rocuônio  tem a apresentação em ampola de 10mg/ml - contendo 5 ml, para fazer na dose de  1.2 mg/kg, algumas literaturas tencomendm 0,6mg/kg

Paciente 70 Kg (recomendação):  Rocurônio 8 ml 

A primeira droga sedativa indicada pela AMIB é a Cetamina, devido à seu efeito boncodilatador, apropriado para pacientes com problemas respiratórios. Além da sua estabilidade hemodinâmica associado, salvo quando contraindicada: pode ser substituída por outra droga indutora caso necessário

Outra alternativa sugerida é o Etomidato. Com a ressalva que doses de indução de Etomidato têm sido associadas à redução da concentração plasmática de cortisol e aldosterona. Esta redução não está associada a modificações nos sinais vitais ou evidência de aumento na mortalidade; no entanto, em pacientes submetidos a estresse grave, especialmente os que apresentam disfunção da glândula suprarrenal, a suplementação com cortisol exógeno deve ser considerada.

Cetamina ou Ketamina

• Cloridrato de Cetamina tem apresentação em frasco-ampola na solução 500 mg/10 mL. Deve ser utilizada na dose de 1,5  a 2mg/kg. Existem literaturas que referem até 3mg/kg​​​​​​, Paciente de 70 Kg (recomendação):  Ketamina 3 ml 

Etomidato

•  A ampola de 10 mL contém 20 mg de Etomidato , ou seja, 2 mg de Etomidato  por mL. Etomidato na dose de 0,3 mg/kg. Existem literaturas que recomendam 0,6mg/kg. Aspirar 10 mL da ampola e diluir para 20 mL – seringa de 20 mL
•  Paciente 70 Kg (recomendação):  Etomidato 10 ml 

Passo 4: Posicionamento do paciente

• Utilizar Coxim suboccipital. Posicionar adequadamente o paciente (sniffing position ou posição olfativa/ramp position).
• Cabeceira elevada (30 a 45 graus) para ganhar “capacidade residual funcional” nestes pacientes sabidamente com pouca reserva respiratória.

Passo 5: Passagem do tubo

• Pinçar o tubo na ponta com a pinça forte, para que uma vez passado o tubo, evite-se contaminação da equipe. Veja a imagem abaixo:

• Confirmação da passagem do tubo idealmente com capnógrafo. Não ventilar com o AMBU para realizar ausculta.

Passo 7: Pós intubação

• Após passagem do tubo, iniciar a retirada do fio guia. Utilizar uma pinça reta para promover a oclusão total do tubo. Neste momento, o balonete deve ser inflado e o tubo conectado ao ventilador. Somente então deve-se retirar a pinça reta e ligar a ventilação mecânica.
• Conectar imediatamente a um circuito fechado. 
• Nas condições em que paciente se encontra com adequado bloqueio neuromuscular e sedação, a oclusão total do tubo pode ser preterida uma vez que não haveria fluxo de ar/aerossolização, até a conexão ao ventilador/dispositivo BVM, mas é fundamental a confirmação desta condição para evitar a contaminação da equipe, pois o BNM adequado deve ser sempre garantido na realização do procedimento.

Por fim, uma vez intubado, seguem os parâmetros iniciais do ventilador mecânico (clique aqui, para saber mais)

• Coleta de Gasometria Arterial;
• Solicitação de vaga em UTI.
• Fármacos vasopressores e soluções cristaloides, pelo potencial de hipotensão pós intubação, devem estar prontamente disponíveis, sendo preferencial o uso de vasopressores (norepinefrina) exceto se evidências de hipovolemia.

FONTES

1. http://www2.ebserh.gov.br/documents/10197/5252423/PRT.CPA-COVID19.002+Intuba%C3%A7%C3%A3o+Orotraqueal+UTI+Adultos+V2.pdf/85a4efd3-ce85-4d74-b84d-bdce841b0eeb

2. https://www.medicina.ufmg.br/projetoaiti/wp-content/uploads/2020/04/INTUBA%C3%87%C3%83O-ADULTO-COVID-modificado1.pdf

3. https://www.portal.cardiol.br/post/recomenda%C3%A7%C3%B5es-para-intuba%C3%A7%C3%A3o-orotraqueal-em-pacientes-portadores-de-covid-19

4. http://www2.ebserh.gov.br/documents/2016343/3547298/GUIA+-+Preparo+de+medicamentos+injet%C3%A1veis+2019+%282%29.pdf/6e2e99c1-0ad4-4994-baf5-6a0f05b3c5d1

5.https://piil.com.br/etomidato-bula/

6. https://www.sanarmed.com/passo-a-passo-intubacao-orotraqueal-na-covid-19

http://www.lumikit.com.br/luiss/Capnografia.pdf