Intoxicações por ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS

 

Inibidores da acetilcolinesterase

Neste grupo, encontram-se os Organofosforados e os Carbamatos. São compostos inibidores da acetilcolinesterase, enzima responsável pela degradação da acetilcolina, presente nas fendas sinápticas do sistema nervoso autônomo, do sistema nervoso central e da junção neuromuscular. A acetilcolina exerce sua atividade através de dois tipos de receptores: nicotínicos, presentes na placa motora, no sistema nervoso central (medula) e nos neurônios pós-ganglionares do sistema nervoso autônomo; muscarínicos, presentes no sistema nervoso central (encéfalo) e nos neurônios pós-ganglionários do sistema nervoso autônomo. Esses compostos se ligam com a acetilcolinesterase de forma muito mais estável que a acetilcolina.

 

Diferença de ligação do carbamato x organofosforado

A ligação do carbamato se desfaz em minutos a horas, de forma que a enzima é regenerada em 24-48 h. A ligação do fosforado permanece por dias a semanas, tornando a enzima indefinidamente, se não for usado composto que desfaça a ligação.

Fosforados e carbamatos são absorvidos por qualquer via: oral, transdérmica, através de mucosas (gastrointestinal, genitourinária, conjuntiva) e parenteral. A via inalatória levaria a menor período de latência, enquanto a transdérmica, a de maior período. O quadro clínico se instala de minutos até 12 h.

 

Quadro clínico

Os sinais e sintomas são decorrentes dos diversos sítios onde ocorrerá excesso de acetilcolina.

Os efeitos muscarínicos levam a salivação excessiva, lacrimejamento, liberação de esfíncter vesical, diarréia, vômitos, broncoconstrição e broncorréia e aumento do tônus vagal cardíaco (lentificação da condução nos nós SSA e AV).

Os efeitos nicotínicos incluem fasciculações, câimbras e fraqueza muscular (inclusive de musculatura respiratória), hipertensão, taquicardia, dilatação pupilar e palidez cutânea.

Os efeitos no SNC incluem inquietação, labilidade emocional, cefaléia, tremores, sonolência, confusão, ataxia, psicose, convulsões e coma.

As mortes decorrem, em sua maioria, de depressão respiratória associada à hipersecreção traqueobrônquica.

 

Avaliação laboratorial

A dosagem da acetilcolinesterase sangüínea é de extrema valia nessas intoxicações, guardando relação com a atividade da enzima neural e muscular. Apesar disto, a recuperação dos níveis de colinesterase a valores normais não deve ser o parâmetro para se interromper o tratamento, mas, sim, a ausência de manifestações clínicas de intoxicação, já que a recuperação desses níveis pode ocorrer em meses.

 

Tratamento

 

1) SEQUENCIA ABC do Atendimento inicial do paciente intoxicado

 

- ABC - Assegurar oxigenação adequada (mas não retardar o início de tratamento com atropina caso não haja disponibilidade!!)

- Monitorização e outras medidas Há necessidade de atropina?

- Lembrar dos sinais/sintomas de síndrome colinérgica

- Atentar para: Sudorese, Baixo Fluxo Pulmonar (broncorréia e broncoespasmo), bradicardia, hipotensão, miose.

- Se o paciente não apresentar sintomas: terapêutica imediata não é necessária; porém, atentar aparecimento tardio (p.ex.: na conversão das formas thion para oxon, ou caso o paciente de entrada no serviço precocemente).

 

2) Atropinização

 No tratamento, o uso de atropina é essencial, por ser um antagonista competitivo da acetilcolina, tanto no SNC quanto no SNA. A presença de taquicardia e hipertensão não contra-indicam a atropinização. Pacientes que apresentam taquicardia antes da atropinização apresentam uma estabilização da freqüência cardíaca sem desenvolvimento de arritmias.

A dose inicial para adultos é de l a 2 mg para intoxicações por carbamatos e de 2 a 4 mg para intoxicações por fosforados, por via endovenosa ou intramuscular. A dose a ser usada é empírica e será única para cada paciente. A dose inicial pode ser repetida em 5 a 10 min, ou em infusão contínua, avaliando-se a necessidade de aumentá-la ou reduzí-la a cada administração, de acordo com o controle do quadro clínico, ou seja, o controle das secreções estimuladas pela atividade muscarínica. Uma vez ajustada a dose, esta deve ser mantida por, no mínimo, 24 h.

 

Os sinais de atropinização incluem midríase (o mais precoce), taquicardia e ruborização cutânea (este é útil no ajuste de dose). A retirada é lenta e gradual, por pelo menos 24 h, devendo ser restituída, se reaparecerem os sintomas.

 

- Reavaliar o paciente 3 a 5 minutos após administração, verificando os parâmetros: - ausculta pulmonar limpa, freqüência cardíaca (> 80bpm), PA (sistólica > 80mmHg), sudorese controlada, pupilas não mais puntiformes - avaliar os parâmetros globalmente

- lembrar que a dilatação pupilar pode ser mais demorada; não é necessário manter a freqüência cardíaca muito elevada (intoxicação por atropina); lembrar que focos de pneumonia não desaparecerão

- Se os parâmetros não melhorarem, novas doses são necessárias, podendo serem dobradas, a cada 3-5 minutos, conforme a necessidade (menor tempo para atropinizar).

 

 

Uma vez atropinizado (ausculta limpa, PA e FC adequados), a instituição de dose de manutenção é indicada, visando manter os níveis séricos mais estáveis.

- Pode-se tentar 10 a 20% da dose total necessária para a atropinização (caso as doses iniciais sejam muito altas, pode-se usar menos), a cada 1 hora.

- Sempre reavaliar o paciente, e reduzir as doses se necessário Toxicidade pela atropina - Considerar os parâmetros: pele quente, seca e vermelha; retenção urinária; ausência de RHA; alterações SNC (agitação, confusão, alucinações ou depressão).

- Não seguir por diâmetro pupilar ou FC, pois podem variar de acordo com o balanço da atividade muscarínica e nicotínica.

- Cessar a infusão de atropina, reavaliar o paciente a cada + 30 minutos; quando os efeitos passarem, reiniciar terapêutica com 70-80% da dose prévia.

- Sempre reavaliar o paciente para verificar caso haja sinais de intoxicação por atropina (excesso) ou o reaparecimento dos sinais colinérgicos (falta).

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3) Oximas (Pralidoxima)

Nos casos de intoxicação por fosforados, deve-se fazer uso de oximas. A Pralidoxima tem a capacidade de regenerar a colinesterase por ligar-se ao fosforado. A via de administração é endovenosa, devendo ser realizada em 30 min, na dose de 20 a 40 mg/kg, diluídos em solução salina a 0,9%. A dose pode ser repetida em l a 2 h, com dose máxima diária de 12 g. Será suspensa somente quando forem abolidos todos os sintomas colinérgicos

 

 

Quatro diferentes sais pralidoxima estão atualmente disponíveis comercialmente; mesilato pralidoxima / metilsulfato pralidoxima (Contrathion ®), cloreto e iodeto pralidoxima pralidoxima (Protopam ®). Cloreto Pralidoxima também está disponível nos produtos de dose fixa combinada com atropina (Duodote ® e ATNAA ®).

Indicações

- Pacientes com suspeita ou confirmação de intoxicação por organofosforados, apresentando sinais ou sintomas de fraqueza muscular; ou que necessitem de doses muito altas de atropina (de acordo com idade e peso).

- O uso em intoxicações por carbamatos é controverso. - De modo geral, não há evidências que regimes de uso de pralidoxima aumentem a taxa de sobrevida ou diminuam a necessidade de intubação ou UTI.

- Oximas são usados em um papel complementar à atropina para tratar características associadas com a estimulação dos receptores nicotínicos incluindo fasciculações musculares, fraqueza muscular progressiva (que pode levar à paralisia periférica e insuficiência respiratória mediada), taquicardia e hipertensão arterial.

- Sua estrutura quaternária permite uma aproximação com o grupo funcional dos fosforados, exercendo então um ataque nucleofílico na unidade do fosfato, por competição, liberando então da molécula da Ache. 

 

Administração

- Assim como na atropina, não se sabe qual o regime ótimo de dosagem para sua utilização.

- OMS: ataque com 30 mg/kg em 10-20 minutos, seguida de infusão contínua de 8-10 mg/kg por hora, até a recuperação clínica (p.ex.: 12-24 horas após o término do uso de atropina, ou quando o paciente for extubado).

 

Efeitos adversos

- Em doses terapêuticas são mínimos, e podem não ser vistos a menos que os níveis plasmáticos atinjam concentrações muito altas.

- Tontura transitória, visão turva e aumento de PAD podem estar relacionados com a taxa de infusão.

- Outros: mal-estar, vertigens, cefaléia, taquicardia.

- Laringoespasmo e rigidez muscular levando à parada respiratória podem aparecer em infusão IV rápida

 

.REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS

http://www.cvs.saude.sp.gov.br/zip/intoxicacoes%20agudas%20-%20carbamatos%20e%20organoclorados.pdf

http://www.saude.campinas.sp.gov.br/saude/vigilancia/informes/intoxicaco_malation/Guia_para_Intox_Agudas_Malation.pdf