Queen Med - Insuficiência mitral

INSUFICIÊNCIA MITRAL - DIAGNÓSTICO

Considerações iniciais

Regurgitação mitral é a incompetência da valva mitral que causa o fluxo ventrículo esquerdo para o AE durante a sístole ventricular. A RM pode ser primária (causas comuns são o prolapso da valva mitral e febre reumática) ou secundária à dilatação do VE ou infarto.

As complicações incluem insuficiência cardíaca progressiva, arritmias e endocardite. Os sinais e sintomas incluem palpitação, dispneia e sopro apical holossistólico.

O diagnóstico é realizado por exame físico e ecocardiografia. O prognóstico depende da função VE, etiologia, gravidade e duração da RM. Os portadores de RM leve e assintomática podem ser monitorados, mas a RM sintomática ou progressiva requer reparo ou substituição da valva mitral.

Etiologia

Aguda ou crônica

Primária (orgânica) ou secundária (funcional)

As causas agudas da regurgitação mitral grave incluem

Disfunção ou ruptura muscular papilar isquêmica

Endocardite infecciosa com ruptura das cordoalhas tendíneas

Febre reumática aguda

Ruptura mixomatosa das cordoalhas tendíneas

Dilatação aguda do ventrículo esquerdo decorrente de miocardite ou isquemia do miocárdio

Falha mecânica de uma prótese valvar mitral

As causas mais comuns da insuficiência mitral crônica são

Patologia valvar intrínseca (RM primária) ou distorção de uma valva normal pela dilatação e disfunção do ventrículo esquerdo e/ou ânulo mitral (RM secundária).

Insuficiência mitral primária

A patologia da RM primária (orgânica) é na maioria das vezes prolapso da valva mitral ou doença cardíaca reumática. Causas menos comuns são doenças reumáticas sistêmicas, fenda da valva mitral congênita e doença cardíaca induzida por radiação.

Insuficiência mitral secundária

RM secundária (funcional) ocorre quando uma doença do ventrículo ou átrio esquerdo compromete a função valvar. A insuficiência e dilatação do ventrículo provocam deslocamento dos músculos papilares para fora, que tencionam as lacínias evitando que se fechem completamente.

As causas são infarto do miocárdio (RM secundária crônica isquêmica) ou doença do miocárdio intrínseca (RM secundária crônica não isquêmica).

Um mecanismo cada vez mais reconhecido de insuficiência mitral secundária é a insuficiência mitral atrial funcional. Isso é causado pela dilatação anular devido à fibrilação atrial com um aumento atrial esquerdo. Na presença de cardiomiopatia, qualquer grau de RM secundária piora o prognóstico.

Em crianças, as causas mais prováveis de RM são: disfunção do músculo papilar, fibroelastose endocárdica, miocardite aguda, fenda da valva mitral com ou sem defeito do coxim endocárdico e degeneração mixomatosa da valva mitral.

A IM pode coexistir com estenose mitral quando os folhetos valvares espessados não se fecham

Tratamento

Tratamento conservador ou substituição da valva atrioventricular esquerda na insuficiência mitral secundária

- Intervencionismo : Reparo ou substituição da valva atrioventricular esquerda por IM primária

- Medicamentoso:

--- Anticoagulantes para pacientes com fibrilação atrial

--- Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e outros vasodilatadores não retardam a dilatação do VE ou progressão da RM e, portanto, não desempenham um papel na RM assintomática com função ventricular esquerda preservada. Contudo, em caso de dilatação ou disfunção do VE, indica-se tratamento farmacológico utilizando um bloqueador do receptor de angiotensina, inibidor da neprilisina (p. ex., sacubitril, combinado com o bloqueador da angiotensina II valsartan), antagonista da aldosterona e/ou betabloqueador vasodilatador (p. ex., carvedilol). Na IM secundária, esses medicamentos podem reduzir a gravidade da RM e provavelmente melhorar o prognóstico.

--- Os diuréticos de alça, como a furosemida, são úteis em pacientes com dispneia ao esforço ou noturna. A digoxina pode reduzir sintomas em pacientes com fibrilação atrial, nos quais a cirurgia valvar não é apropriada.

Se o ECG mostra bloqueio de ramo esquerdo, marca-passo biventricular pode ser benéfico para RM secundária.

Indicações para intervenção0

- Insufiência mitral aguda requer substituição ou reparo de emergência da valva mitral com revascularização coronária concomitante conforme necessário. Enquanto o paciente aguarda cirurgia, infusão de nitroprussiato ou nitroglicerina e uma bomba com balão intra-aórtico podem ser utilizadas para reduzir a pós-carga, melhorando o volume de ejeção anterógrado e reduzindo os volumes ventricular e de regurgitação.

Insuficiência mitral secundária crônica tem menos indicações para intervenção. Como a patologia inicial envolve o músculo do VE, a correção da RM não é tão benéfica e só deve ser considerada em caso de persistência de sintomas significativos apesar de uma tentativa de tratamento conservador seguindo as diretrizes, incluindo a estimulação biventricular, se indicada.

- Insuficiência mitral primária crônica que é grave exige intervenção no início dos sintomas ou quando há descompensação do VE (FEVE ≤ 60% ou diâmetro sistólico final do VE ≥ 40 mm).

Mesmo na ausência desses gatilhos, a intervenção pode ser benéfica quando o risco cirúrgico é baixo e a morfologia da valva sugere alta probabilidade de sucesso do reparo. Fibrilação atrial, hipertensão pulmonar, folheto instável e dilatação atrial esquerda não são indicações para intervenção. Quando a FE cai para < 30%, o risco cirúrgico é alto, exigindo ponderação cuidadosa dos riscos e benefícios.

- Pacientes com insuficiência mitral funcional atrial podem se beneficiar mais da cirurgia do que pacientes com outras causas de insuficiência mitral secundária (p. ex., alterações isquêmicas regionais ou globais).

As indicações para o reparo borda a borda transcatéter (TEER) são maiores (mais permissivas) do que outras opções cirúrgicas.

Para os pacientes submetidos a cirurgia cardíaca para outras indicações, deve-se considerar a cirurgia valvar mitral concomitante para uma valva reparável com IM moderada. O acréscimo do reparo da valva mitral não afetou a remodelação do VE ou sobrevida, mas ocorreram vários eventos adversos (3). Portanto, deve-se tratar apenas a IM secundária grave quando estiver sendo feita cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) para tratar isquemia.

Escolha da intervenção

Na regurgitação mitral primária, quanto mais exatamente a intervenção na valva mitral simula a valva nativa, melhor para a preservação do VE e diminuição da mortalidade. Assim, a ordem de preferência é

Reparo com remodelação dos folhetos e substituição das cordas

Substituição com preservação das cordoalhas

Substituição com remoção das cordoalhas

Se a reparação da válvula mitral com remodelação do folheto e substituição dos cordões não for viável, a substituição por uma prótese mecânica é preferida porque as válvulas teciduais têm uma longevidade reduzida na posição mitral. Bioprótese é uma opção para pacientes com mais de 70 anos.

Na insuficiência mitral secundária, prefere-se a substituição da valva atrioventricular esquerda ao reparo com anel de anuloplastia reduzido porque a substituição da valva atrioventricular esquerda resulta em menos insuficiência mitral e insuficiência cardíaca 2 anos após o tratamento.

Quando o mecanismo da IM secundária é a dilatação anular decorrente de FA, a cirurgia valvar pode ser benéfica quando os sintomas não puderem ser controlados com tratamento conservador.

Outro método de reparo é o reparo borda a borda transcatéter (TEER) com um dispositivo que aproxima as válvulas da valva atrioventricular esquerda. O TEER é uma opção para pacientes com IM primária grave e insuficiência cardíaca classe III ou IV da NYHA com sintomas refratários ao tratamento conservador que não podem ser submetidos à cirurgia.

Na RM secundária, dado o menor benefício da cirurgia, indica-se TEER para pacientes cujo risco cirúrgico não é proibitivo mesmo se apresentarem sintomas classe II ou IV da NYHA refratários a tratamento conservador, fração de ejeção de 20 a 50%, diâmetro sistólico final do VE ≤ 70 mm, pressão sistólica da artéria pulmonar ≤ 70 mmHg e valva anatomicamente adequada.

Em pacientes cuidadosamente selecionados, o TEER pode reduzir os sintomas, induzir à remodelagem reversa e melhorar os desfechos clínicos, embora as taxas de RM residual e recorrente sejam mais altas do que com o reparo cirúrgico. O sucesso clínico e os desfechos dependem da seleção cuidadosa do paciente e do tratamento conservador, de modo que a maioria dos centros que oferecem TEER o fazem com uma equipe multidisciplinar e especializada em cardiologia.

Em cerca de 50% dos pacientes descompensados, implante de prótese valvar deprime acentuadamente a fração de ejeção porque nesses pacientes a função ventricular tornou-se dependente da redução da pós-carga da RM.

Em pacientes com fibrilação atrial, procedimentos concomitantes como terapia por ablação e oclusão cirúrgica do apêndice atrial esquerdo para reduzir o risco de AVE podem ser benéficos.

Anticoagulação após implante de valva

Anticoagulação com varfarina por toda a vida é necessária em pacientes com valva mecânica para prevenir tromboembolia.

Uma valva bioprotética mitral requer anticoagulação com varfarina por 3 a 6 meses após a cirurgia).

Os anticoagulantes orais de ação direta (AOAD) são ineficazes e não devem ser utilizados.