Queen Med - Infecção por Candidemia

CANDIDEMIA, INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUINEA POR CANDIDA. - TRATAMENTO

O uso empírico de cobertura antifúngica deve ser recomendado para pacientes selecionados quando a fungemia é suspeita. Neste caso, a escolha do antifúngico vai depender da gravidade do quadro séptico do paciente, da função renal (clearance de creatinina reduzido) e da possibilidade de Candida não-albicans resistente ou com susceptibilidade dose dependente ao fluconazol, como é o caso da C. krusei. e C. glabrata, respectivamente . Há alguns relatos de que o uso prévio de fluconazol estaria relacionado ao aparecimento de cepas resistentes a este antifúngico. Existe bom nível de evidência recomendando início empírico de anfotericina B para candidemia suspeita em pacientes hemodinamicamente instáveis ou que tenham recebido terapia prévia prolongada com fluconazol.

Para os pacientes estáveis hemodinamicamente e que não tenham recebido previamente este antifúngico, o uso empírico de fluconazol está adequado. Quando o paciente está instável e apresenta contra-indicações ao uso da anfotericina B deoxicolato, como insuficiência renal, a caspofungina passa ser uma opção empírica mais adequada.

O risco de nefrotoxicidade com o uso de anfotericina B convencional é em média 30%. Muitos casos de nefrotoxicidade associados à anfotericina B convencional podem ser evitados através de medidas preventivas bem estabelecidas: pré-medicação, infusão lenta da droga, suplementação de líquidos e eletrólitos

Para os pacientes com as condições relacionadas, avaliar a indicação de uma equinocandina ou anfotericina lipossomal, em substituição à anfotericina B convencional. A dose da Anfotericina B lipossomal é 3-5 mg /kg/dia. Em relação às equinocandinas, a dose da Caspofungina é 70 mg no 1º dia e manter 50 mg /dia. Para a anidulofungina, 200 mg no 1º dia e manter 100 mg /dia

Voriconazol é eficaz contra candidemia e poderá ser usado na transição de terapia parenteral para oral, nas infecções por Candida glabrata sensíveis aos azólicos e Candida krusei; Está contra-indicado o uso da formulação parenteral de voriconazol nos pacientes com clearence de creatinina< 50 ml/minuto

Candida sp.: Todos os pacientes que apresentem espécies de Candida isoladas em corrente sanguínea devem ser tratados, mesmo que se tornem afebris após a retirada do cateter. O tempo de tratamento recomendado é de 14 dias após a última hemocultura positiva. Retirar o cateter é recomendável na maioria dos pacientes. Em pacientes neutropênicos, algumas vezes é possível manter o cateter, particularmente quando a fonte da candidemia é o intestino, e não o cateter venoso central. Entre as drogas possíveis e disponíveis na formulação endovenosa em nosso meio para serem utilizadas no tratamento de infecções de corrente sanguínea causadas por espécies de Candida estão a anfotericina B e suas formulações lipídicas (classe dos polienos), o fluconazol e voriconazol (classe dos azólicos) e a caspofungina (classe das equinocandinas).

A escolha terapêutica apropriada depende da identificação da espécie, susceptibilidade documentada em alguns casos (C. glabrata pode apresentar sensibilidade dose-dependente

ao fluconazol) e da presença ou não de contra-indicações específicas para cada droga.

C. albicans. Para as espécies de C. albicans, em pacientes gravemente doentes,

a anfotericina B deoxicolato continua sendo uma boa opção, desde que o paciente não esteja apresentando insuficiência renal. As formulações lipídicas da anfotericina B têm eficácia comparável e são um pouco menos nefrotóxicas, porém o custo é elevado.

Para aqueles não tão severamente enfermos, o fluconazol é preferido por ter eficácia semelhante à anfotericina B, além de ter poucos efeitos colaterais e custo aceitável. Já a caspofungina, um antifúngico da classe das equinocandinas que atua na parede celular dos fungos, estrutura ausente nas células humanas apresenta baixa toxicidade e excelente atividade. Em nosso meio, o seu custo ainda é um fator limitante.

Voriconazol, pertencente a uma nova geração de azólicos e recentemente aprovado para o uso em candidemia, também seria boa opção. Apresenta também custo elevado e maior número de interação medicamentosa, já que é metabolizado no sistema enzimático hepático citocromo P450.

C. não-albicans. Para as espécies de Candida não-albicans, que por sinal vem aumentando nos últimos anos, chegando a mais de 50% dos casos em alguns hospitais brasileiros, algumas considerações devem ser feitas:

C. tropicalis e C. parapsilosis: as opções fluconazol ou anfotericina B são adequadas. Capofungina e voriconazol são alternativas, porém com maior custo. É descrito in vitro cerca de 5% de resistência das C. parapsilosis à caspofungina, mas o significado deste achado in vivo não foi ainda confirmado, observando-se apenas um tempo um pouco maior para esterilização das hemoculturas.

C. glabrata: É descrito um padrão de sensibilidade dose-dependente aos azólicos de um modo geral, mais especificamente ao fluconazol. Por esta razão, o uso de fluconazol estaria mais bem amparado, diante de um estudo de sensibilidade (antifungigrama) demonstrando sensibilidade. Como este exame ainda não faz parte da rotina de um modo geral, o uso deste azol para tratamento desta espécie deveria ficar como segunda opção e neste caso, uma dose de 800mg/dia ao invés de 400mg/dia seria mais pertinente. Com relação ao voriconazol, a sensibilidade in vitro pode estar diminuída, mas a princípio, este dado não se traduz na resposta clínica. A anfotericina B é uma boa escolha desde que o paciente não apresente valores de clearance de creatinina basais alterados, pela chance de desenvolver insuficiência renal subseqüente. Neste cenário, a melhor escolha seria a caspofungina.