Queen Med - Hiponatremia

Hiponatremia - manejo terapêutico

Considerações iniciais

Hiponatremia pode ser uma ameaça à vida e requer pronto reconhecimento e tratamento adequado. Contudo, uma correção excessivamente rápida da hiponatremia pode causar complicações neurológicas, comosíndrome desmielinizante osmótica. As orientações acerca do ritmo de correção de sódio incluem a concentração sérica de sódio

Não deve ser aumentado em mais de ≤ 8 mEq/L (≤ 8 mmol/L) nas primeiras 24 horas
Deve ser corrigido em uma taxa inferior a 0,5 mEq/L/hora (0,5 mmol/L/hora), exceto durante as primeiras horas de tratamento da hiponatremia grave (taxa de reposição de até 2 mEq/L/hora [2 mmol/L/hora])

O grau de hiponatremia, duração, velocidade do início e os sintomas do paciente são utilizados para determinar qual tratamento é mais adequado. Mesmo com hiponatremia grave

Restringindo a ingestão de líquidos

A hiponatremia leve pode ser tratada por meio da restrição da ingestão de líquidos para aproximadamente um litro por dia. Se um diurético ou outro medicamento for a causa, a dose é reduzida ou o medicamento é suspenso. Se a causa for uma doença, ela é tratada.

Ocasionalmente, a pessoa recebe uma solução de sódio por via intravenosa, um diurético para aumentar a excreção de líquido, ou ambos, geralmente de forma lenta, no decorrer de vários dias. Esses tratamentos conseguem corrigir os níveis de sódio.

Algumas pessoas, sobretudo aquelas com síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético, precisam de tratamento de longo prazo para a hiponatremia.

Hipovolemia

Em pacientes com hipovolemia e função suprarrenal normal, a administração de solução fisiológica a 0,9% costuma corrigir tanto a hiponatremia como a hipovolemia. Se o sódio plasmático é < 120 mEq/L (< 120 mmol/L), a hiponatremia pode não ser corrigida por completo até a restauração do volume intravascular; a restrição de ingestão oral de água livre até 500 a 1.000 mL/24 horas pode ser necessária.

Hipervolèmica

Em pacientes hipervolêmicos, nos quais a hiponatremia decorre da retenção renal de sódio (p. ex.,insuficiência cardíaca, cirrose ou síndrome nefrótica) e diluição, a restrição de água associada ao tratamento da doença subjacente é necessária. Um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) associado a um diurético de alça pode corrigir a hiponatremia refratária em pacientes com insuficiência cardíaca. Se a hiponatremia não responder à simples restrição de líquidos, pode-se utilizar um diurético de alça em doses crescentes, às vezes associado a solução fisiológica a 0,9% IV. O potássio e outros eletrólitos perdidos na urina devem ser repostos. Se a hiponatremia for mais grave e não responder a diuréticos, pode ser necessária hemofiltração intermitente ou contínua para controle do volume de líquido extracelular, embora a hiponatremia seja corrigida com solução fisiológica a 0,9%. Hiponatremia grave ou resistente geralmente só ocorre quando doença cardíaca ou hepática está quase no estágio final.

Euvolemia.

Na euvolemia, o tratamento é dirigido à causa (p. ex., hipotireoidismo, insuficiência suprarrenal, uso de diuréticos). Se houver síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético, é necessária restrição intensa de água (p. ex., 250 a 500 mL/24 horas). Além disso, um diurético de alça pode ser associado à solução fisiológica a 0,9%, IV como na hiponatremia hipervolêmica.

A correção duradoura depende do êxito do tratamento da causa subjacente. Quando a doença subjacente não é corrigível, como no câncer de pulmão metastático, e a restrição intensa de água é inaceitável para o paciente, demeclociclina, 300 a 600 mg por via oral a cada 12 horas pode ser útil. Mas a demeclociclina não é amplamente utilizada devido à possibilidade de lesão renal aguda induzida por fármacos.

Antagonista seletivo do receptor de vasopressina, Conivaptan IV causa diurese de água, sem perda significativa de eletrólitos na urina, e pode ser utilizado para pacientes hospitalizados para tratamento de hiponatremia resistente. Tolvaptano oral, é outro antagonista do receptor de vasopressina com ação semelhante ao conivaptan. O uso de tolvaptano é limitado a menos de 30 dias, devido ao potencial de toxicidade hepática e não devem ser utilizado em pacientes com hipovolemia, doença hepática ou doença renal.

A abordagem baseada na estimativa da variação de concentração plasmática de sódio induzida pela administração de 1 litro de solução com teor de Na pré-determinado ganhou aceitação em função da praticidade conferida pela escolha prévia da solução a ser infundida. Conhecida como fórmula de Adrogue e Madias

△Na = (Na[solução] – Na[paciente])

Água Corporal + 1

(Água corporal: 60% em crianças e homens jovens, 50% em mulheres jovens e homens idosos, 45% em mulheres idosas).

Hiponatremia leve a moderada

Hiponatremia leve a moderada assintomática (isto é, sódio sérico ≥ 121 e < 135 mEq/L [≥ 121 e < 135 mmol/L]) requer restrição porque pequenos ajustes costumam ser suficientes. Na hiponatremia induzida por diurético, a eliminação do diurético pode ser suficiente; alguns pacientes necessitam de reposição de sódio e potássio. De forma similar, se a hiponatremia leve resultar da administração parenteral inapropriada de líquido em paciente com alteração de excreção de água, pode ser suficiente apenas interromper o tratamento com líquido hipotônico.

Hiponatremia grave

- Nos pacientes assintomáticos, a hiponatremia grave (sódio plasmático < 121 mEq/L [< 121 mmol/L]; osmolalidade efetiva < 240 mOsm/kg [< 240 mmol/kg]) pode ser tratada com segurança pela restrição rigorosa da ingestão de água.

- Nos pacientes com sintomas neurológicos (p. ex., confusão, letargia, convulsão e/ou coma), o tratamento é mais controverso. O debate primariamente diz respeito à velocidade e ao grau de correção da hiponatremia. Muitos especialistas recomendam que, geralmente, o sódio sérico não deve ser elevado mais rapidamente do que 1 mEq/L/hora (1 mmol/L/hora). Mas foi sugerido fazer reposição de até 2 mEq/L/hora (2 mmol/L/hora) nas primeiras 2 ou 3 horas para os pacientes os com quadro convulsivo ou alterações sensoriais importantes. Seja como for, o aumento deve ser ≤ 8 mEq/L (≤ 8 mmol/L) nas primeiras 24 horas. Uma correção mais vigorosa pode precipitar a síndrome desmielinizante osmótica

Hiponatremia de início rápido

Hiponatremia aguda com início rápido conhecido (isto é, em < 24 horas) é um caso especial. Esse início rápido pode ocorrer com

Polidipsia psicogênica grave

Uso da droga metilenodioximetanfetamina (MDMA; ecstasy)

Pacientes no pós-operatório que receberam solução hipotônica durante a cirurgia

Maratonistas que repõem a perda pelo suor com líquidos hipotônicos

Hiponatremia de início rápido é problemática porque as células do sistema nervoso central não têm tempo para remover alguns dos compostos osmolares intracelulares utilizados para equilibrar a osmolaridade intra e extracelular. Assim, o ambiente intracelular torna-se relativamente hipertônico em comparação com o soro, causando deslocamento dos líquidos intracelulares que pode rapidamente causar edema cerebral, potencialmente progredindo para herniação do tronco cerebral e morte. Nesses pacientes, a correção rápida com soro fisiológico hipertônico é indicada mesmo quando os sintomas neurológicos são leves (p. ex., esquecimento). Se há sintomas neurológicos mais graves, incluindo convulsões, indica-se correção rápida do sódio por 4 a 6 mEq/L (4 a 6 mmol/L) utilizando soro fisiológico hipertônico. O paciente deve ser monitorado em uma unidade de terapia intensiva e os níveis séricos de sódio devem ser monitorados a cada 2 horas. Depois de o nível de sódio aumentar de acordo com a meta inicial de 4 a 6 mEq/L (4 to 6 mmol/L), a correção é desacelerada de modo que o nível plasmático de sódio não aumente > 8 mEq/L (> 8 mmol/L) nas primeiras 24 horas.

Soro fisiológico hipertônico

Soro fisiológico hipertônico (a 3%) (contendo 513 mEq/L de sódio [513 mmol/L]) pode ser utilizado, mas apenas com dosagens frequentes dos eletrólitos. Em alguns casos, utilizar soro fisiológico hipertônico com um diurético de alça. Há equações disponíveis para ajudar a prever a resposta do sódio a uma dada quantidade de soro fisiológico hipertônico, mas essas fórmulas são apenas orientações aproximadas e não diminuem a necessidade de monitorar os níveis de eletrólitos com frequência. Por exemplo, na hiponatremia hipovolêmica, o nível de sódio pode se normalizar muito rapidamente com a reposição de volume e, portanto, isso remove o estímulo hipovolêmico para a secreção de vasopressina, fazendo com que os rins excretem grandes quantidades de água.

Outra recomendação é a administração concomitante de desmopressina 1 a 2 mcg a cada 8 horas junto com soro fisiológico hipertônico. A desmopressina previne diurese hidropônica imprevisível que pode seguir a normalização abrupta da vasopressina endógena que pode ocorrer à medida que doença subjacente que causa hiponatremia é corrigida. Depois da correção do sódio em uma velocidade adequada por 24 horas, a desmopressina é interrompida. Soro fisiológico hipertônico pode então ser interrompida ou, se necessário para a correção contínua da hiponatremia, mantida.

odem ser necessários ajustes com base na concentração plasmática de sódio, que deve ser monitorada rigorosamente durante as primeiras horas após o início do tratamento. Pacientes com convulsões, coma ou alteração do estado mental necessitam de tratamento de suporte, o qual pode envolver entubação endotraqueal, ventilação mecânica e benzodiazepinas (p. ex., lorazepam, 1 a 2 mg, IV a cada 5 a 10 minutos, conforme necessário) para convulsões.

Não se deve restringir a ingestão de líquidos nos pacientes que atendem aos critérios para síndrome cerebral perdedora de sal porque a restrição hídrica pode causar vasoespasmo dos vasos cerebrais. Embora a soro fisiológico isotônica deva corrigir a causa da hiponatremia, recomenda-se o uso de soro fisiológico hipertônico para prevenir a hiponatremia mais grave se houver SSIHAD.

Antagonistas seletivos do receptor de vasopressina

Os antagonistas seletivos do receptor de vasopressina (V2), conivaptan (IV) e tolvaptano (oral), são opções de tratamento para hiponatremia grave ou resistente. Esses medicamentos são potencialmente perigosos porque podem corrigir a concentração sérica de sódio muito rapidamente; elas são tipicamente reservadas para hiponatremia grave (< 121 mEq/L [< 121 mmol/L]) e/ou sintomática que é resistente à correção com restrição de líquidos. O mesmo ritmo de correção como para a restrição de líquidos, ≤ 8 mEq/L ao longo de 24 horas, é utilizado. Esses medicamentos não devem ser utilizados para hiponatremia hipovolêmica ou em pacientes com doença hepática ou doença renal crônica avançada.

Conivaptan é indicado para o tratamento de hiponatremia hipervolêmica e euvolêmica. Ele exige monitoramento atento do estado do paciente, equilíbrio de líquido e eletrólitos séricos e, assim, seu uso é restrito a pacientes hospitalizados. Uma dose de ataque é dada seguida por infusão contínua ao longo de no máximo 4 dias. Não é recomendado em pacientes com doença renal crônica avançada (taxa de filtração glomerular estimada < 30 mL/min) e não deve ser utilizada se anúria estiver presente. Recomenda-se precaução na cirrose moderada a grave.

Indica-se um comprimido de Tolvaptano 1 vez por dia para hiponatremia hipervolêmica e euvolêmica. Recomenda-se monitoramento atento especialmente durante o início e nas alterações de dosagem. O uso do tolvaptano limita-se a 30 dias por causa do risco de toxicidade hepática. Tolvaptano não é recomendado para pacientes com doença renal ou hepática crônica avançada. Sua eficácia pode ser limitada pelo aumento da sede. O uso de tolvaptano também é limitado pelo alto custo.

Ambos os medicamentos são fortes inibidores do CYP3A (citocromo P450, família 3, subfamília A) e, assim, têm múltiplas interações medicamentosas. Outros inibidores fortes da CYP3A (p. ex., cetoconazol, itraconazol, claritromicina, inibidores da protease retrovirais) devem ser evitados. Os médicos devem rever os outros medicamentos que o paciente está tomando em termos de interações potencialmente perigosas com os antagonistas do receptor de V2 antes de iniciar o teste terapêutico.

Hiponatremia crônica

Os pacientes com SSIHAD precisam tratar a hiponatremia. A restrição de líquidos por si só não costuma ser suficiente para prevenir a recorrência da hiponatremia. Pode-se utilizar comprimidos de sal oral (cloreto de sódio) com ajuste da dose para tratar a hiponatremia crônica leve moderada desses pacientes.

A ureia oral é um tratamento muito eficaz para a hiponatremia. Quando disponíveis, preferem-se as formulações aromatizadas, que tem melhor palatabilidade.