Queen Med - Hipomagnesemia

HIPOMAGNESEMIA - CAUSAS

O magnésio extracelular é responsável por apenas 1% do magnésio total do corpo,de modo que as concentrações séricas de magnésio se correlacionam negativamente com o status geral de magnésio.

Em pacientes com deficiência de magnésio, as concentrações séricas de magnésio podem estar normais ou subestimar seriamente a gravidade do déficit. Aproximadamente,50 a 60% de magnésio estão no esqueleto, e os 40 a 50% são, em sua maioria, intracelulares.

A Hipomagnesemia cursa, frequentemente, associada à hipocalemia.

Do ponto de vista funcional, a concentração de Mg2 ionizado seria mais importante; assim, as medições com eletrodos íon-seletivos encontram concentrações de Mg2 ionizadas que são, aproximadamente, 70% do magnésio sérico, mas, em pacientes gravemente doentes, há uma correlação fraca entre níveis séricos de magnésio totais e ionizados.

CAUSAS EXTRARRENAIS

As causas extrarrenais ocorrem sobretudo por perdas gastrintestinais; eventualmente, a deficiência nutricional pode causar hipomagnesemia.

DEFICIENCIA NUTRICIONAL

O desenvolvimento de deficiência de magnésio devido à deficiência dietética em indivíduos normais é incomum porque quase todos os alimentos contêm quantidades significativas de magnésio, e a adaptação renal para a conservação de magnésio é muito eficiente.

Assim, a deficiência de magnésio de origem nutricional é observada sobretudo em dois ambientes clínicos: alcoolismo crônico e alimentação parenteral.

O etilismo crônico é uma das principais causas de hipomagnesemia, pois a ingestão de etanol substitui a ingestão de nutrientes importantes. Cerca de 20 a 25% dos etilistas importantes apresentam hipomagnesemia.

Pacientes que recebem nutrição parenteral também podem desenvolver hipomagnesemia. A hipomagnesemia também pode ser uma consequência da síndrome de realimentação. Nessa condição, a alimentação parenteral excessiva de pacientes gravemente desnutridos causa hiperinsulinemia, assim como a rápida captação celular de glicose e água,juntamente com fósforo, potássio e magnésio.

O uso de inibidores de bombas de prótons se associa com hipocalcemia e hipomagnesemia em estudos populacionais; o mecanismo presumível é a diminuição de absorção de magnésio pelas células epiteliais intestinais mediada pelos inibidores de bomba de prótons; uma relação causal parece estabelecida nesses casos devido ànormalização dos níveis séricos de magnésio com a retirada da medicação.

Entre os pacientes internados em uma UTI, o uso concomitante de inibidores de bomba de prótons com diuréticos foi associado a um aumento significativo de hipomagnesemia.

Uma mutação rara do canal de transporte do magnésio TRPM6 também pode levar à má absorção intestinal de magnésio, juntamente com perda renal de magnésio, causando hipomagnesemia com hipocalcemia secundária.

As síndromes generalizadas de má absorção gastrintestinal são causadas por condições como doença celíaca, doença de Whipple e doença intestinal inflamatória.

Essas condições são frequentemente associadas à perda intestinal de magnésio e à deficiência de magnésio. A má absorção de gordura com esteatorreia concomitante, os ácidos graxos livres, o lúmen intestinal pode combinar-se com o magnésio para formar complexos saponáceos não absorvíveis, contribuindo, assim, para a absorção deficiente do magnésio.

A pancreatite aguda pode cursar com hipomagnesemia devido à saponificação de magnésio e cálcio na gordura necrótica pancreática.

A gravidade da hipomagnesemia em pacientes com síndrome de má absorção correlaciona-se com a taxa de excreção de gordura nas fezes e, em alguns pacientes, a redução da ingestão de gordura na dieta, que reduz a esteatorreia,pode corrigir a hipomagnesemia.

A ressecação intestinal prévia, particularmente da parte distal do intestino delgado, também é uma importante causa de má absorção e hipomagnesemia.

A concentração de magnésio do fluido diarreico é alta e varia de 1 a 16mg/dL, de modo que a deficiência de magnésio pode ocorrer em pacientes com diarreia crônica de qualquer causa, mesmo na ausência de má absorção concomitante, e em pacientes que abusam de laxantes.

PERDAS RENAIS

As perdas renais de magnésio podem ocorrer por uma variedade de mecanismos. O aumento da produção de urina por qualquer causa é muitas vezes acompanhado pelo aumento das perdas renais de magnésio. A perda renal de magnésio ocorre com a diurese osmótica, por exemplo, em crises hiperglicêmicas em diabéticos, sendo corrigida com a correção da glicemia.

A hipermagnesúria também ocorre durante a fase poliúrica de recuperação de insuficiência renal aguda, durante a recuperação da lesão isquêmica em um rim transplantado e na diurese pós-obstrutiva. Em tais casos, é provável que os defeitos reabsortivos residuais do túbulo tenham um papel tão importante quanto a própria poliúria na indução da perda renal de magnésio.

A expansão de volume extracelular reduz a reabsorção proximal de sódio e água; também aumenta a excreção urinária de magnésio, diminuindo o transporte passivo de magnésio. Assim, a terapia crônica com fluidos parenterais livres de magnésio, cristaloides ou hiperalimentação pode causar perda renal de magnésio, assim como o hiperaldosteronismo.

MEDICAÇÕES

Algumas medicações podem induzir hipomagnesemia, e tanto os diuréticos tiazídicos, como os diuréticos de alça podem apresentar esse efeito. Os diuréticos de alça inibem o cotransportador de Na-K-2Cl da membrana apical tubular e abolem a diferença de potencial trans epitelial, inibindo a reabsorção de magnésio para celular. Normalmente, a hipomagnesemia é leve.

Outras medicações que podem cursar com hipomagnesemia incluem os aminoglicosídeos, anfotericina B, cisplatina, pentamidina e inibidores da cicloreurina como a ciclosporina, os mecanismos dessas medicações associados à perda tubular de magnésio.

Os anticorpos contra o fator de crescimento epidérmico, como o cetuximabe e panitumumabe, que são usados no tratamento do câncer colorretal metastático podem causar hipomagnesemia, sobretudo em pacientes em tratamento por mais de 6 meses, situação em que a hipomagnesemia ocorre em 50% dos casos.

HIPERCALCEMIA

A hipercalcemia pode causar hipomagnesemia, comumente leve. Os níveis séricos elevados de Ca2 ionizado induzem diretamente a perda renal de magnésio e hipomagnesemia por mecanismo mediado pelo receptor cálcio sensitivo CaSR. A perda renal de magnésio foi ocasionalmente relatada em pacientes com nefritetubulo intersticial aguda ou crônica como na pielonefrite crônica e na rejeição renal aguda de aloenxerto.

DISFUNÇÃO TUBULAR

Outras manifestações de disfunção tubular, como perda de sal, hipocalemia, acidose tubular renal e síndrome de Fanconi, também podem estar presentes e fornecer pistas para o diagnóstico.

DESORDEM PRIMÁRIA

Desordens primárias de perda de magnésio são raras. Os pacientes podem ser classificados em síndromes clínicas distintas; dependendo se a hipomagnesemia é isolada, se ocorre em conjunto com a hipocalcemia ou se está associada à hipercalciúria e à nefrocalcinose, o diagnóstico pode ser de exclusão.

A síndrome de Bartter é um distúrbio autossômico recessivo caracterizado por alcalose metabólica hipocalêmica e hipercalciúria, e, em geral, ocorre na primeira infância ou na infância. Todos os pacientes com síndrome de Bartter são, por definição, hipercalciúricos e, além disso, um terço deles tem hipomagnesemia.

A síndrome de Gitelman é uma variante da síndrome de Bartter, caracterizada primariamente por hipocalciúria; esses pacientes apresentam hipomagnesemia, comumente mais associada a hipocalemia e alcalose metabólica, causada por alteração no cotransportador de NaCl sensitivo a tiazídicos; a perda de magnésio, nesses casos, costuma ser bem mais pronunciada que a tipicamente observada em pacientes em uso de diuréticos tiazídicos.

Na hipocalciúrica familiar, a hipercalcemia ocorre devido a mutações inativadoras no CaSR. Mutações ativadoras no CaSR causam a síndromeoposta o hipoparatireoidismo dominante autossômico.

PERDAS CUTANEAS

A hipomagnesemia pode ser observada após esforço intenso prolongado devido a perdas cutâneas.

As concentrações séricas de magnésio caem 20% em média após uma maratona. Cerca de 25% da diminuição no nível sérico de magnésio podem ser explicadas pelas perdas no suor, que podem conter até 0,5mg/dL de magnésio; o restante é, provavelmente,devido à redistribuição transitória no espaço intracelular.

A hipomagnesemia ocorre em 40% dos pacientes com queimaduras graves durante o período inicial de recuperação. A principal causa é a perda de magnésio cutânea,que pode exceder 1g/dia.

A hipomagnesemia pode ainda acompanhar a profunda hipocalcemia da síndrome do osso faminto observada em alguns pacientes com Hiperparatireoidismo e doenças ósseas graves, excreção em face de hipomagnesemia.