Hiperbilirrubinemia indireta - causas
Sumario do metabolismo da bilirrubina
Para melhor entendimento, temos que a bilirrubina não-conjugada circula ligada à albumina no plasma, o que impede a sua eliminação renal, posteriormente a bilirrubina não conjugada é transportada para os sinusoides hepáticos, onde a bilirrubina é capturada pelo hepatócito através de difusão passiva. Como a bilirrubina não-conjugada é insolúvel na água e neurotóxica, a conversão para uma forma hidrossolúvel é essencial para excreção pelo fígado. Esta conversão é realizada através da conjugação da bilirrubina com o ácido glucurônico. Uma vez formada a bilirrubina direta ou conjugada, a sua excreção é através dos canais biliares canalículos biliares por meio de transporte ativo. A bilirrubina excretada na bile é degradada no colon, se transformando em urobilinogênio e estercobilinogênio. Uma pequena quantidade de urobilinogênio é absorvida, passa pela recirculação entero-hepática e é excretada pelos rins.
Hiperbilirrubinemia indireta
Em pacientes com quadro de icterícia, por aumento de bilirrubina indireta temos três principais causas para seu aparecimento, que são:
- Aumento da produção
- Diminuição da capacidade de captação da bilirrubina
-Diminuição da capacidade de conjugação da bilirrubina
1. Aumento da produçao
O aumento de produção da bilirrubina indireta ocorre por três motivos, que são hemólise, extravasamento de sangue nos tecidos e desitopoiese, já o aumento de bilirrubina direta está associada a doença hepática e obstrução das vias biliares.
1-Hiperbilirrubinemia por excesso de produção - As principais causas neste caso são:
-Hemólise
-Extravasamento de água para tecidos
-Diseritropoiese
-Situações de estresse como a sepse
2-Diminuição da captação da bilirrubina: ocorre em pacientes com shunts portosistêmicos, medicações e na síndrome de Gilbert.
3-Defeitos de conjugação:
pode ser adquirida ou hereditária, entre as causas adquiridas podemos citar a doença de Wilson, hipertireoidismo e hepatite crônica persistente e síndrome de Lucy-Driscoll. No caso das doenças hereditárias podemos citar a síndrome de Crigler-Najjar e doença de Gilbert.
Síndrome de Crigler-Najjar
Algumas pessoas nascem com deficiência genética da enzima que faz esta transformação. Quando há a deficiência completa, chamamamos de Síndrome de Crigler Najjar tipo 1, uma rara doença em que o acúmulo da bilirrubina indireta é tanto que esta penetra no cérebro causando uma patologia cerebral chamada kernicterus, que costuma ser fatal. Após a infância, a bilirrubina indireta não consegue mais entrar no cérebro e o kernicterus não acontece mesmo que a BI suba muito.
Na Síndrome de Crigler Najjar tipo II, a enzima está muito diminuída, mas o suficiente para transformar parte da bilirrubina. Graças a isso, o único sintoma é a icterícia, a não ser quando ocorre infecções, quando a enzima "pára" e há risco de kernicterus. Com a ajuda de alguns medicamentos e tratando as infecções, conseguimos estimular estas enzimas até o final da idade em que é possível o desenvolvimento de kernicterus.
Síndrome de Gilbert
A Síndrome de Gilbert é muito freqüente e ocorre em 5 a 7% da população. É causada principalmente por uma mutação no gene UGT-1A1, localizado no locus 2q37 (sendo a mutação mais freqüente a (TA)7TAA, que está presente em até 36% dos africanos e 7% dos asiáticos). Como resultado da mutação (que tem mecanismos variados de herança), a atividade da enzima UDP-glucuronil-transferase está reduzida em graus variados (o que faz com que a síndrome se manifeste diferentemente de pessoa para pessoa), mas geralmente em torno de 25% do normal, reduzindo a transformação da bilirrubina indireta (não conjugada) em bilirrubina direta (conjugada).
Em situações onde há redução mais acentuada da atividade da enzima, como na adolescência em meninos (fatores hormonais), após exercícios físicos, durante a menstruação e episódios de infecções e no jejum prolongado, a bilirrubina indireta no sangue pode aumentar o suficiente para deixar pele e olhos amarelados (icterícia).
Fontes