Queen Med - Hepatite C crônica

Quem deve se tratar?

Detecção de Carga viral da hepatite C (RNA-HCV) com mais de 6 meses após o diagnóstico, independente de história de sintomas de hepatite aguda.

Escolha do esquema terapêutico:

A escolha do esquema e tempo de tratamento depende de fatores como:

genotipagem do vírus
Coinfecção com HIV
Gravidade de doença
Presença de cirrose e se está compensada ou não
Tratamentos previamente utilizados

Antes do inicio de qualquer esquema, o médico infectologista deve avaliar minuciosamente prováveis interações entre cada medicação proposta com as de uso habitual.

Tratamento da hepatite C – Antivirais de Ação Direta – DAAs?

São medicamentos que atuam diretamente na replicação viral. Antivirais de Ação Direta Disponíveis atualmente usados no Brasil:

Sofosbuvir (Sovaldi®)

Simeprevir (Olysio®)

Daclatasvir (Daklinza®)

Ombistavir/Veruprevir/Ritonavir + Dasabuvir (Viekira Pak®)

Ledipasvir/Sofosbuvir (Horvoni®)

Elbasvir/Grazoprevir (Zepatier®)

Posologia dos Medicamentos:

Sofosbuvir (400 mg/cp) 400 mg 1 cp VO 1x/dia;
Simeprevir (150 mg/cp) 150 mg 1 cp VO 1x/dia;
Daclatasvir (60 mg/cp) 60 mg 1 cp VO 1x/dia;
Ribavirina (250 mg/cp) 11 mg/kg/dia OU 1 g/dia (< 75 kg) OU 1,2 g/dia (> 75 kg);
Alfapeguinterferona 180 mcg/semana SC (forma 2a = 40 KDa) ou 1,5 mcg/kg/semana SC (forma 2b = 12 KDa);
Esquema 3D (Abvvie® Viekira Pak®) 2 cp de 75 mg de veruprevir/ 50 mg de ritonavir/ 12,5 mg de ombitasvir 1x/dia (pela manhã) + 1 cp de 250 mg de dasabuvir 2x/dia (pela manhã e noite).

Genótipo 1a:

Paciente sem cirrose:
– Sofosbuvir + Simeprevir OU;

– Sofosbuvir + Daclatasvir OU;

– Esquema 3D (Veruprevir com Ritonavir + Ombitasvir + Dasabuvir) + Ribavirina;

– Tempo de tratamento: 12 semanas.

Paciente com cirrose compensada (Child A):
– Sofosbuvir + Simeprevir (+ Ribavirina, opcional) OU;

– Sofosbuvir + Daclatasvir + Ribavirina* OU;

– Esquema 3D (Veruprevir com Ritonavir + Ombitasvir + Dasabuvir) + Ribavirina;

– Tempo de tratamento: 12 semanas;

* Se intolerância à Ribavirina, prolongar o tratamento por 24 semanas.

Paciente com cirrose avançada (Child B ou C) ou previamente tratados com inibidores de protease de 1ª geração (Boceprevir e Telaprevir): Sofosbuvir + Daclatasvir (+ Ribavirina, se tolerada) por 24 semanas.

Genótipo 1b:

Paciente sem cirrose:
– Sofosbuvir + Simeprevir OU;

– Sofosbuvir + Daclatasvir OU;

– Esquema 3D (Veruprevir com Ritonavir + Ombitasvir + Dasabuvir);

– Tempo de tratamento: 12 semanas.

Paciente com cirrose compensada (Child A):
– Sofosbuvir + Simeprevir (+ Ribavirina, opcional) OU;

– Sofosbuvir + Daclatasvir + Ribavirina* OU;

– Esquema 3D (Veruprevir com Ritonavir + Ombitasvir + Dasabuvir);

– Tempo de tratamento: 12 semanas;

* Se intolerância à Ribavirina, prolongar o tratamento por 24 semanas.

Paciente com cirrose avançada (Child B ou C) ou previamente tratados com inibidores de protease de 1ª geração (Boceprevir e Telaprevir): Preferir o esquema: Sofosbuvir + Daclatasvir (+ Ribavirina, se tolerada) por 24 semanas.

Genótipo 2:

Paciente virgem de tratamento:
– Sofosbuvir + Ribavirina;

– Se intolerância a Ribavirina: Sofosbuvir + Daclatasvir;

– Tempo de tratamento: 12 semanas.

Paciente com tratamento prévio:
– Sofosbuvir + Ribavarina por 16 semanas OU;

– Sofosbuvir + Daclatasvir + Ribavirina por 12 a 24 semanas.

Genótipo 3:

Paciente sem cirrose:
– Sofosbuvir + Daclatasvir;

– Tempo de tratamento: 12 semanas.

Paciente com cirrose:
– Sofosbuvir + Daclatasvir + Ribavirina;

– Tempo de tratamento: 24 semanas.

Alternativa:
– Sofosbuvir + Alfapeguinterferona + Ribavirina;

– Tempo de tratamento: 12 semanas.

Genótipo 4:

Esquema preferencial:
– Sofosbuvir + Alfapeguinterferona + Ribavirina;

– Tempo de tratamento: 12 semanas.
Alternativas:
– Sofosbuvir + Simeprevir (+ Ribavirina)*;

– Sofosbuvir + Daclatasvir (+ Ribavirina)*;

– Tempo de tratamento: 12 semanas;

*Associar Ribavirina na presença de cirrose.

Genótipos 5 e 6:

Esquema preferencial:
– Sofosbuvir + Alfapeguinterferona + Ribavirina;

– Tempo de tratamento: 12 semanas.
Alternativa:
– Sofosbuvir + Daclatasvir (+ Ribavirina)*;

– Tempo de tratamento: 12 semanas;

*Associar Ribavirina na presença de cirrose.

Tratamento da hepatite C – Acompanhamento:

Controle de toxicidade:

Cada esquema de tratamento possui riscos diferentes que precisam ser vigiados.

Exames de controle de toxicidade devem ser feitos independente dos sintomas do paciente, pois muitas vezes estes efeitos aparecem apenas em exames específicos.

Os exames a serem realizados e sua periodicidade de realização variam de acordo a:

Esquema terapêutico utilizado

Outras doenças ou situações de saúde prévia do paciente

Sintomas do paciente

Resultados de exames prévios.

Controle de resposta terapêutica:

O controle da resposta ao tratamento da hepatite C é feito por teste molecular (PCR-HCV ou HCV-RNA quantitativo) realizado no sangue.

Este exame deve ser realizado em vários momentos:

Imediatamente antes do tratamento
Na 12ª semana de tratamento (ou logo após o término do tratamento em esquemas de 12 semanas)
Na 12ª ou na 24ª semanas após o término do tratamento

Resposta terapêutica = HCV-RNA indetectável ou menor que 12 UI/mL

Recidiva, Falha terapêutica e Retratamento:

São pessoas que alcançam a não detecção da carga viral no sangue mas voltam a aparecer no sangue, mesmo sem reinfecção. Quanto mais cedo se inicia o tratamento, menores as chances de recidiva. Os esquemas com DAAs têm altas taxas de cura, com número muito baixo de recidivas.

Os esquemas atuais apresentam eficácia de 90-95% dos casos;
Atualmente, não há dados para apoiar firmemente recomendações de retratamento. deve-se considerar principalmente o genótipo, a associação com ribavarina e o tempo de tratamento ao avaliar novo esquema;
O retratamento deve ter duração mínima de 12 semanas quando associado com ribavirina ou 24 semanas quando não associado com ribavirina. Pacientes com cirrose ou fibrose avançada (F3 ou F4) devem ser tratados por 24 semanas.
Pacientes sem urgência de tratamento podem aguardar novos esquemas terapêuticos.

Acompanhamento Pós-tratamento:

A carga viral deve ser avaliada na 12ª semana após o final do tratamento, caso indetectável, caracteriza a resposta virológica sustentada (RVS). Preconiza-se também dosar a carga viral na 4ª semana de tratamento para avaliação de adesão terapêutica;
Pacientes com fibrose inicial (F1 ou F2) podem ser dispensados de acompanhamento após a RVS e orientados a medidas profiláticas contra reinfecção;
Pacientes com fibrose avançada ou cirrose (F3 ou F4) devem manter acompanhamento pelo risco de desenvolver carcinoma hepatocelular, devem ser rastreados com ultrassonografia de fígado a cada 6 meses.

Particularidades no paciente com Doença Renal Crônica:

Pacientes em tratamento conservador e ClCr > 30 mL/min: Não são necessários ajustes de dose. Associar Ribavirina deve ser com cautela em pacientes cirróticos.
Pacientes com doença renal terminal e/ou tratamento dialítico: Preferir o esquema 3D, visto que ainda não está estabelecida a dosagem segura de Sofosbuvir nestes pacientes.
Pacientes candidatos ao transplante renal: Realizar o tratamento preferencialmente após o transplante e tomar cuidado com a interação com imunosupressores.

Particularidades na coinfecção HCV + HIV:

• Recomenda-se melhor controle virológico e imunológico do HIV previamente ao tratamento da hepatite C.
• Adequar a TARV ao esquema para hepatite C proposto de maneira segura, visando manter a segurança e eficácia de ambos os tratamentos.

Particularidades no Pós-transplante hepático:

Evitar o tratamento com Alfapeguinterferona.
Utilizar as mesmas doses dos demais esquemas livres de interferon.
Uso cauteloso da ribavirina, iniciando o tratamento com doses menores e aumentando a dose conforme tolerância.
Cuidado com a interação medicamentosa com imunosupressores (especialmente com o esquema 3D).

Tratamento da hepatite C em gestantes

Medicações frequentemente usadas no tratamento da hepatite C, como a ribavirina e alfapeguinterferona, estão comprovadamente relacionadas à má formação do feto.

Não existem estudos suficientes para definir a segurança do uso das demais medicações durante a gestação

A adoção de método contraceptivo eficaz está indicada às pacientes do sexo feminino em idade fértil e aos pacientes do sexo masculino com parceira sexual em idade fértil até 24 semanas após a conclusão do tratamento.