Queen Med - Hepatite B crônica- tratamento

Após confirmar que o paciente está com infecção crônica pelo vírus da hepatite B (HBsAg positivo por mais de seis meses), a decisão de iniciar o tratamento é baseada principalmente na presença ou ausência de cirrose, no nível de alanina aminotransferase (ALT) e na carga viral de DNA do HBV.

Os objetivos da terapia antiviral são:

zerar a carga viral do HBV
perda do HBeAg (em pacientes que eram inicialmente HBeAg-positivos)
perda do HBsAg positivo.

Além do HBsAg positivo, a terapia com antivirais será aplicadas nas seguintes situações:

HBeAg positivo + ALT elevado duas vezes o valor de referência
Se paciente maior que 30 anos e HBeAg positivo (mesmo com ALT normal)
Se HBeAg negativo, mas carga viral > 2000 UI / mL
História familiar de Carcinoma hepatocelular
Coinfecção HIV-HBV
Cirrose ou nível de fibrose F2A2
Presença de manifestação extra-hepática

Os agentes antivirais para o HBV crônico incluem interferon peguilado ou inibidores da replicação viral, tenefovir (disoproxil fumarato ou alafenamida) e entecavir.

Para a maioria dos pacientes sem tratamento prévio, tenofovir ou entecavir são preferidos por causa de sua potente atividade antiviral e baixo risco de seleção de vírus resistentes aos medicamentos.

Em pacientes com cirrose clinicamente compensada, geralmente utiliza-se entecavir ou tenofovir, embora para paciente compensados o interferon também possa ser utilizado com cautela.

Prefere-se o entecavir para pacientes com cirrose descompensada que não receberam tratamento. Esses pacientes apresentam risco de lesão renal aguda secundária à síndrome hepatorrenal, e o entecavir demonstrou não ser nefrotóxico.

Para mulheres grávidas que precisam de tratamento, prefere-se tenofovir disoproxil fumarato em vez de outros agentes antivirais. O interferon peguilado é contra-indicado nas gestantes e falta evidência de segurança para o tenofovir alafenamida ou entecavir.

A maioria dos pacientes necessitará de pelo menos quatro a cinco anos de tratamento, e alguns podem requerer tratamento indefinido, exceto o interferon peguilado, no qual o uso tem duração finita de 48 semanas.

Tratamento com tenofovir

Todos os pacientes que apresentam os critérios de inclusão de tratamento são candidatos à terapia com tenofovir, um análogo de nucleotídeo que bloqueia a ação da enzima transcriptase reversa. Esse medicamento constitui a primeira linha de tratamento para a hepatite B crônica. Apresenta elevada potência de supressão viral e alta barreira genética de resistência contra as mutações do HBV.

Embora bem tolerado, o tenofovir está associado a toxicidade renal e a desmineralização óssea, particularmente no tratamento de pessoas vivendo com HIV/aids e doença renal pregressa.

Seu uso está contraindicado em pacientes com doença renal crônica, osteoporose e outras doenças do metabolismo ósseo, além de pacientes portadores de coinfecção HIV/HCV em terapia antirretroviral com didanosina.

Pacientes portadores de cirrose hepática apresentaram melhora clínica e histológica com o uso de tenofovir em cinco anos de terapia; entretanto, recomenda-se cautela na escolha desse tratamento.

Tratamento com entecavir

- Nas situações em que houver contraindicação ao uso do tenofovir, ou presença de alteração da função renal em decorrência do seu uso, deve-se indicar o tratamento com entecavir, um análogo de nucleosídeo. Ambas as opções de monoterapia são equivalentes em eficácia, salvo na presença de mutações virais.

- O medicamento de primeira linha para pacientes em tratamento de imunossupressão e quimioterapia deve ser o entecavir.

- O entecavir apresenta eficácia reduzida quando há presença de mutações, encontradas especialmente em vírus de pacientes experimentados com análogos de nucleosídeo, como lamivudina e telbivudina.

Recomenda-se evitar seu uso em pacientes já experimentados com os medicamentos supracitados.

- A posologia recomendada para pacientes virgens de tratamento e/ ou portadores de cirrose compensada deve ser de 0,5 mg/dia, e de 1 mg/dia para pacientes portadores de cirrose descompensada.

- O fármaco deve ser administrado por via oral, com ou sem alimentos.

Tratamento com alfapeguinterferona

- A alfainterferona é um grupo de proteínas e glicoproteínas com atividade antiviral, antiproliferativa e imunomoduladora. Trata-se de uma medicação de aplicação subcutânea semanal, indicada para tratamento alternativo de 48 semanas, reservado a pacientes portadores de infecção pelo vírus da hepatite B com exame HBeAg reagente.

- A extensão ou repetição da modalidade terapêutica não está autorizada, e o ciclo de tratamento do paciente deverá ser realizado uma única vez. Excepcionalmente, o ciclo de tratamento poderá ser reiniciado mediante comprovação por relatório médico e retificação do processo de solicitação do medicamento.

- O consumo atual de álcool ou drogas, a cardiopatia grave, a disfunção tireoidiana não controlada, os distúrbios psiquiátricos não tratados, a neoplasia recente, a insuficiência hepática, a exacerbação aguda de hepatite viral e o transplante (exceto transplante hepático) são contraindicações ao tratamento com alfapeguinterferona .

- Pacientes que engravidarem ou desenvolverem depressão, descompensação cardíaca, disfunção tireoidiana grave ou diabetes de difícil controle devem ter o tratamento interrompido e ser avaliados por especialistas.

- Pacientes com plaquetopenia merecem conduta individualizada, com suspensão obrigatória do tratamento quando os índices de plaquetas se reduzirem para menos de 30.000/mm3 .

- O tratamento com alfapeguinterferona apresenta maior potencial de eventos adversos, exigindo atenção de toda a equipe envolvida na assistência. A terapia com alfapeguinterferona em pacientes que não apresentarem soroconversão do anti-HBs ao final da 48ª semana de tratamento deverá ser substituída por tenofovir (TDF) ou entecavir (ETV).

Monitoramento durante tratamentos com tenofovir, entecavir e alfapeguinterferona

A eficácia dos tratamentos instituídos é verificada pela mudança no perfil sorológico, aminotransferases e níveis de HBV-DNA dos pacientes.

• Pacientes portadores de hepatite B crônica HBeAg reagente: o HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe e HBV-DNA realizados anualmente.

• Pacientes portadores de hepatite B crônica HBeAg não reagente: o HBsAg, anti-HBs, HBV-DNA realizados anualmente.

• Pacientes em tratamento com alfapeguinterferona: o Monitoramento clínico:  Hemograma completo a cada 12 semanas;

--AST/ALT na 2ª semana de tratamento e a cada quatro semanas de tratamento;

-- Glicemia de jejum, TSH e T4L a cada 12 semanas.

Diante de resultados fora dos valores de referência, os pacientes devem ser encaminhados aos serviços de referência.

o Avaliação de resposta:

-- HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe ao final da 48ª semana;

-- HBV-DNA ao final da 24ª e 48ª semana de tratamento ( a metodologia do HBV-DNA deve ser PCR em tempo real);

• Pacientes que apresentarem HBV-DNA > 20.000 UI/mL podem ter o tratamento com alfapeguinterferona substituído por tenofovir ou entecavir, em virtude da baixa probabilidade de resposta terapêutica.