Queen Med - Hematúria

HEMATÚRIA - CAUSAS

Considerações iniciais

Hematúria é um achado freqüente na população geral e uma importante causa de procura por clínicos, pediatras e nefrologistas. Estudos populacionais demonstram que um único episódio sem que haja persistência em acompanhamento em longo prazo pode ser tão freqüente quanto 40%. Hematúria microscópica costuma ser um achado incidental de exame de urina realizado por motivos diversos, sendo um desafio clínico devido à grande variedade de possibilidades diagnósticas, compreendendo desde a ocorrência após esforço físico, até doenças graves, que necessitam de intervenção imediata, como as neoplasias do trato urinário.

A quantidade de hemácias na urina para o diagnóstico de hematúria microscópica pode variar, mas, geralmente, é requerida a presença de duas ou mais células por campo de grande aumento na microscopia. A hematúria macroscópica é definida pela coloração característica (avermelhada ou marrom), acompanhada por mais de 100 mil hemácias /ml.

Por outro lado, fatores como hemoglobinúria, mioglobinúria, porfiria, drogas e corantes utilizados em alimentos podem também modificá-la, levando à impressão da presença de sangramento

Hematúria microscópica - classificação

Pode ser classificada como persistente ou transitória. Estima-se que cerca de 2/3 das pessoas com hematúria em um exame não apresentarão em outro ao longo da vida, sendo as principais causas para isso contaminação por menstruação, febre, infecção, lesão do trato urinário e exercício físico.

Em crianças, a prevalência de hematúria macroscópica é de 0,13%, sendo que, em 56% das vezes, a causa é facilmente identificada. Nessa faixa etária, estima-se que a hematúria microscópica seja dez vezes mais freqüente (entre 1% a 2%) do que a macroscópica, mas apenas 0,5% das crianças persistem com o diagnóstico quando exames são repetidos.

Em adultos, as taxas de hematúria microscópica persistente variam de 4% a 13%. Entre jovens que realizaram exames de urina quando tinham de 18 a 33 anos de idade, houve uma prevalência de 39%, mas, em apenas 16%, a hematúria persistiu em exames subseqüentes. Nessa faixa etária, o achado de hematúria transitória, entretanto, não pode ser desprezado pelo risco de neoplasia incipiente no trato urinário.

O padrão ouro para o diagnóstico de hematúria microscópica é o exame do sedimento urinário. O sedimento é obtido através da centrifugação de uma amostra de urina a 3.000rpm durante 5 minutos e submetido a análise por lentes de microscópio de grande aumento. A presença de duas ou mais hemácias é suficiente para o diagnóstico.

Para detecção rápida e em larga escala, pode-se utilizar um método de mais fácil execução, através da análise de fita reagente em amostra simples. A fita reage com o grupo heme da hemoglobina, conferindo sensibilidade de 100% e especificidade acima de 95%.

Falso negativo é raro, podendo ocorrer em pessoas que usam vitamina C. Usualmente o exame de fita reagente negativo exclui hematúria. Por essas características, é um excelente teste de triagem.

Resultado falso positivo varia de 1% a 35%, a depender da série, sendo freqüente em pacientes com urina alcalina, sobretudo quando o pH é maior do que 9,0, contaminação por agentes utilizados na limpeza perineal ou pela presença de espermatozóides. Exame de fita reagente positivo deve ser confirmado através do sedimento urinário

As causas específicas mais comuns diferem de acordo com a idade, mas, no geral, as mais comuns são

Infecções do trato urinário

Prostatite

Cálculos urinários (em adultos)

Anormalidades anatômicas congênitas ou adquiridas

Cânceres

Exercícios vigorosos podem causar hematúria transitória.

Com destaque que o câncer e a doença da próstata são preocupantes, principalmente em pacientes > 50 anos, apesar de pacientes mais jovens com fatores de risco poderem desenvolver câncer.

Doenças glomerulares

Doenças glomerulares podem ser a causa em todas as idades. Podem representar uma doença renal primária (adquirida ou hereditária) ou ser secundária a diversas causas, como infecção (p. ex., infecção por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A), doenças do tecido conjuntivo e vasculite (p. ex., lupus eritematoso sisêmêmico em todas as idades, vasculite associada à imunoglobulina A [púrpura de Henoch-Schönlein] em crianças) e doenças hematológicas (p. ex., crioglobulinemia mista, doença do soro).

Ao redor do mundo, a nefropatia por imunoglobulina A (Ig A) é a forma mais comum de glomerulonefrite. Doença da membrana basal fina e nefropatia leve por IgA podem causar hematúria isolada; entretanto, a maioria das outras causas glomerulares de hematúria é acompanhada de proteinúria.

Causas infecciosas mais raras

O Schistosoma haematobium, um parasita que causa doença significativa na África (e, em menor extensão, na Índia e partes do Oriente Médio), pode invadir o trato urinário e causar hematúria. A esquistossomose é considerada apenas se a pessoa permaneceu algum tempo em áreas endêmicas. Mycobacterium tuberculosis também pode infectar o trato urinário inferior ou superior e causar hematúria, às vezes, provocando estenose uretral.

Outras causas de hematúria incluem

Instrumentação ou procedimento do trato urinário (p. ex., cateterismo de Foley, biópsia de próstata ou renal, litotripsia)

Cistite por irradiação

Cistite hemorrágica induzida por fármacos

Etiologia vascular — que é rara (p. ex., infarto renal, embolia venosa renal, malformação arteriovenosa renal)