FRATURAS DO TORNOZELO

1. Como ocorrem as fraturas do tornozelo ?

As fraturas que envolvem o tornozelo são muito freqüentes. Acidentes de trânsito, quedas de altura e lesões esportivas são algumas das causas desse tipo de fratura, sendo o mecanismo muito similar ao do entorse, porém, com maior impacto, força e velocidade torcional.Pessoas obesas, idosos e fumantes são mais suscetíveis a fraturar o tornozelo quando acometidas por esses tipos de trauma.

2. Como funciona o tornozelo ?

O tornozelo é uma estrutura que deve ser estável e ao mesmo tempo flexível para permitir que os movimentos do pé sejam precisos e tenham força suficiente para impulsionar o corpo e absorver os impactos contra o solo.

A articulação do tornozelo é formada pelos dois ossos da perna, a tíbia e a fíbula, e por um osso do pé, o tálus. Eles são presos entre si por vários ligamentos que os unem firmemente, porém permitem o amplo movimento do tornozelo. A tíbia articula-se com o tálus superiormente e medialmente através da articulação tibiotalar e a fíbula articula-se com o tálus lateralmente através da articulação fibulotalar. Por sua vez, a tíbia e fíbula se unem através da sindesmose (articulação tibiofibular), uma articulação bastante forte e estável, presa pelos ligamentos tibiofibular anterior e posterior.

Nas suas porções mais terminais, esses ossos formam duas saliências chamadas de maléolos. A fíbula forma o maléolo lateral e a tíbia o maléolo medial. Essas saliências são como os “braços de uma pinça” que seguram o tálus e ao mesmo tempo permitem o seu movimento sob a tíbia.

O complexo ligamentar lateral é formado por três ligamentos: o talofibular anterior (LTFA), o calcâneofibular (LCF) e o talofibular posterior (LTFP). Eles impedem que o pé exceda o movimento de inversão (para dentro) e a rotação interna. O ligamento talofibular anterior é o mais frágil e o que mais é lesionado nas entorses de tornozelo

O ligamento da porção medial é chamado de deltóide. Possui duas camadas e impede a eversão (movimento para fora) e a rotação externa do pé. Esses ligamentos estão intimamente envolvidos com as fraturas do tornozelo e sofrem lesão e rupturas durante o trauma.

Os movimentos do tornozelo são bastante complexos. Quando ocorre a flexão e a extensão, esses movimentos são acompanhados de rotação e deslizamento. Portanto, qualquer fratura que acometa as articulações e estruturas relacionadas é capaz de levar a uma limitação funcional permanente.

3. Como são avaliadas as fraturas do tornozelo ?

A história do paciente e o relato do trauma são importantes para a avaliação médica inicial e podem indicar a suspeita de uma fratura. A incapacidade de apoiar o pé no chão, dor á palpação óssea do tornozelo, inchaço importante e hematomas, são sinais clínicos normalmente presentes nas fraturas do tornozelo.

É imprescindível o exame radiológico bilateral, comparativo. As três incidências básicas são: anteroposterior, perfil e mortise (obliqua com rotação interna de 15°-20°). O raio X fornece informações importantes para o tratamento, como a localização e a extensão do(s) traço(s) da fratura, o desvio dos fragmentos ósseos e as lesões ligamentares associadas, principalmente a lesão da articulação tibiofibular (sindesmose). 

4. Quais os tipos de fraturas do tornozelo ?

Existem classificações médicas complexas para as fraturas do tornozelo, pois apresentam diversos tipos e com diferentes graus de gravidade.

Basicamente, elas podem envolver apenas um dos lados do tornozelo, sendo chamadas de uni-maleolares, ou acometer ambos os lados, chamadas de bi-maleolares. Isto é, pode ocorrer fratura da fíbula (maléolo lateral) ou da tíbia (maléolo medial) ou de ambos os ossos. Existe também a tri-maleolar, quando ocorre a fratura da porção posterior da tíbia juntamente com a fratura do maléolo lateral e medial

Traumas graves podem ocasionar o deslocamento completo dos ossos do tornozelo associada á fratura, o que chamamos de fratura-luxação do tornozelo. Em alguns casos, pode ocorrer a lesão da pele e a exposição óssea, ocasionando fraturas expostas. São lesões importantes que necessitam tratamento de urgência para limpar, fixar e restabelecer a anatomia normal do tornozelo.

Apesar de pensarmos no tornozelo como uma única articulação, ele é na verdade constituído por duas articulações. Uma superior, em que articulam a fibula pela parte externa do tornozelo, a tíbia na parte interna do tornozelo e o talus debaixo deles. E outra inferior, constituída pelo tálus acima e pelo calcâneo abaixo. Em conjunto são responsáveis pelos movimentos de flexão/extensão e inclinação para fora/dentro do pé, respectivamente.

Existem vários tipos de fratura do tornozelo, que variam em gravidade, localização e tipo de tratamento:

Weber Tipo A: fraturas localizadas abaixo da linha média do tornozelo.

Weber tipo A1 - fratura isolada do maléolo lateral (fibular)

Weber tipo A2 - há também uma fratura do maléolo medial (tíbial)

Weber tipo A3 - há também uma fratura posteromedial (talus)

O mecanismo de lesão é a rotação interna (inversão) e adução. Se se tratar de uma fratura por avulsão da fibula, sem lesão medial, em que se manteve o alinhamento entre os topos ósseos poderá ser tratada apenas com imobilização gessada (4-8 semanas). Fraturas com deslocamento ósseo ou com lesão medial têm indicação cirúrgica, para aplicação de material de fixação.

Weber Tipo B: fraturas localizadas na linha média do tornozelo

Weber tipo B1 - fratura isolada do maléolo lateral

Weber tipo B2 - há também uma lesão medial (fratura do maléolo medial ou lesão do ligamento deltóide)

Weber tipo B3 - há também uma lesão medial e uma fratura posterolateral da tíbia

O mecanismo de lesão é a rotação externa (eversão) com um pé virado para fora. Estas fraturas podem ser instáveis. Fraturas Weber tipo B estáveis podem ter indicação para o tratamento conservador, no entanto a maioria tem indicação cirúrgica.

Weber Tipo C: fraturas localizadas acima da linha média do tornozelo

Weber Tipo C1 - há uma fratura simples da diáfise da fíbula

Weber Tipo C2 - há uma fratura complexa diafisária da fibula

Weber tipo C3 - há uma fratura proximal da fibula

Mecanismo de lesão é a adução ou abdução do pé combinada com rotação externa (eversão). Estas fraturas são geralmente instáveis, exigindo intervenção cirúrgica.

5. Como são tratadas as fraturas do tornozelo ?

Quase todas as fraturas do tornozelo são cirúrgicas, pois são fraturas articulares que devem ser realinhadas e fixadas com precisão para manter o movimento e evitar o desgaste precoce (artrose).Fraturas que podem ser tratadas sem cirurgia são fraturas pequenas, que não atingem a articulação e/ou que não possuem desvios entre os fragmentos.

O tratamento conservador, sem cirurgia, é feito através da imobilização gessada ou bota rígida ortopédica, retirada do apoio com o uso de muletas e acompanhamento radiológico ortopédico até a completa consolidação óssea.

Quando indicado, o tratamento cirúrgico é realizado através da incisão de um ou de ambos os lados do tornozelo, redução dos fragmentos ósseos para a sua posição original e fixação com a utilização de parafusos e placas metálicas.

O tempo ideal para realizar o procedimento cirúrgico pode variar. A presença de grande edema, presença de bolhas na pele, ferimentos ou escoriações podem atrasar em alguns dias a cirurgia até que as condições dos tecidos melhorem.

A lesão ou abertura da articulação tibiofibular (sindesmose) deve ser diagnosticada e tratada cirurgicamente. Neste caso, utiliza-se um longo parafuso ou mecanismo de contenção que mantenha a “pinça” articular fechada e estável até a completa cicatrização ligamentar.

 Quase sempre nas fraturas do tipo A usa-se parafusos de compressão interfragmentária verticais ao traço reduzindo-se anatomicamente. A fibula pode ser tratada com banda de tensão, parafusos e placa com uma ponta virada devido ao pequeno tamanho do fragmento distal.

Desimpacção e compressão com parafusos perpendiculares ao traço de fratura.

Tipo A

Fixação com parafusos

No tratamento cirúrgico do tipo B a tíbia pode ser reconstruida com parafusos paralelos de compressão interfragmentária. Se necessário deve-se suturar o ligamento da sindesmose. A fratura da fíbula é fixada geralmente com parafuso de compressão interfragmentária perpendicular a fratura oblíqua. Coloca-se depois uma placa e neutralização para proteger o sistema. A placa pode ser posterior ( apesar dos tendões) pois agiria evitando o deslizamento da fratura e ficando mais protegida.

Tipo B

Tipo B fixada com parafuso interfragmentário e protegida com placa DCP de pequenos fragmentos 3.5 ( podendo ser usado também uma placa1/3 de cana).

Maneiras de fixação da fratura maleolar nas fraturas do tipo B.

Placa posterior agindo como elemento antideslizante da fratura

Técnica de redução

Tratamento cirúrgico das fraturas do tipo C: Parafusos paralelos na tibia com sutura da sindesmose. A fratura do maléolo posterior deve ser analisada. Caso seja menos que 25% da largura da tibia distal o tratamento pode ser conservador. A´fíbula é tratada com fixação rígida com placa DCP de pequenos fragmentos(3.5). Quando a fíbula é instável afastando-se da tíbia após a reconstrução coloca-se o chamado parafuso de segurança intersindesmal.

Classificação AO das variáveis possíveis da fratura tipo C.

As do tipo C3 são conhecidas como fratura de Mesonneuve.

Tipo C operada.

Duas maneiras de fixar o maleolo posterior. Pelo acesso posterior e pelo medial.

Fixação do maleolo posterior. Embora boa parte desses fragmentos ficam reduzidos após a fixação bimaleolar a sua fixação auxilia na reabilitação precoce.

Teste de estabilidade da sindesmose. Caso a fibula não se afaste pode-se dispensar o parafuso de segurança.

Testes de instabilidade da sindesmose . Latero-lateral e antero-posterior. A fixação da sindesmose deve ser feita quando existe a instabilidade clinica determinada pelo deslocamento lateral distal ( teste de Cotton ) ou quando a fratura fibular localizar-se de 3.5 a 4.0 cms acima da linha articular do tornozelo.

Maneira correta de colocar o parafuso de segurança. O parafuso atravessa a fíbula e pega uma cortical da tíbia. Ambos os túneis do parafuso são rosqueados para evitar compressão da fíbula sobre a tíbia.

Fratura do tipo C fixada. Reconstrução da sindesmose com sutura.

Parafuso de segurança mantendo a posição da fíbula em relação a tíbia.

6. Como é o pós-operatório de uma fratura do tornozelo ?

A conduta após a cirurgia deve ser individualizada para cada tipo de fratura, de acordo com a saúde e qualidade óssea do paciente e o grau de estabilização da fixação adquirida durante o procedimento.

Na maioria dos casos, utiliza-se uma bota imobilizadora rígida e o apoio não é permitido por aproximadamente 45 dias. Curativos são realizados e os pontos retirados em duas semanas.

A fisioterapia e os exercícios para recuperar a função do tornozelo são iniciados precocemente, quando já existe melhora sintomática e sinais de consolidação óssea ao raio X.

Fontes

http://www.clinicaecirurgiadope.com.br/artigo/Fraturas_do_Tornozelo

http://sotstenio.blogspot.com.br/2009/07/fraturas-do-tornozelo-maleolares.html

http://fisioterapiajoaomaia.blogspot.com.br/2013/01/fracturas-do-tornozelo.html

http://www.sbot.org.br/apto/slides/tornozelo8/explicacao.htm