FIBRILAÇÃO ATRIAL  - MANEJO CLÍNICO NA EMERGÊNCIA

 Fibrilação atrial  (FA) é uma taquiarritmia que normalmente se apresenta com QRS estreito, sem onda P e com intervalo R-R irregular. Pode ser classificada em paroxística (com duração menor que 7 dias, geralmente com início e término espontâneos), persistente (com duração maior que 7 dias, geralmente requer cardioversão elétrica ou química), persistente de longa duração (duração superior há 1 ano) ou permanente (cardioversão não é mais possível ou desejável, optando-se por manter o paciente em FA).

Até metade dos pacientes são assintomáticos. Aumenta o risco de acidente vascular encefálico (AVC) em até 5 vezes. A prevalência aumenta com a idade, especialmente a partir dos 60 anos.

 Conduta 

Após o diagnóstico de FA, duas situações vão determinar o tratamento, a presença de instabilidade hemodinâmica e a duração da FA. Sendo que independente da duração se houver instabilidade hemodinâmica, a conduta deve sempre ser emergencial com cardioversao.

Com Instabilidade hemodinamica 

O paciente deve ser conduzido à sala de emergência se instabilidade hemodinâmica (hipotensão, dor précordial, congestão pulmonar) ou se resposta ventricular estiver aumentada (FC > 130bpm).

Inicialmente deve-se realizar monitorização cardíaca, oximetria e suporte de oxigênio se necessário (SatO2<94%), acesso venoso calibroso para medicação e obter um ECG de 12 derivações.

Exames que devem ser solicitado: Marcadores de necrose, eletrólitos (Na, K, Mg), função renal (ureia e creatinina), hemograma, função hepática (TGO, TGP) , RX tórax e função tireodiana se paciente não tiver coleta recente.

Cardioversão elétrica sincronizada: 

a) Informe o procedimento ao paciente ou responsável.

b) Checar o tempo de jejum, se menor que 8hs, considerar sequência rápida de intubação para proteção de via aérea.

c) Tenha em mãos material para entubação, medicações de suporte avançado de vida e ,se possível, marca-passo transcutâneo.

d) Garanta acesso venoso calibroso e dê suporte de oxigênio com dispositivo bolsa-valva-máscara (AMBU).

e) Sedação (exceto nos hemodinamicamente instáveis) com Hypnomidato e Fentanil associados ou Propofol conforme a avaliação pré cardioversão.

f)  Posicione as pás do desfibrilador e acione o botão SYNC.

g) Selecione a energia desejada de acordo com a arritmia:

- FA (200J monofásico, 100J bifásico).

h) Caso seja necessário, repetir o choque, de preferência mantendo as pás no mesmo local, não esquecendo de acionar novamente o botão SYNC.

Sem instabilidade 

Identificar com base na investigação clínica e laboratorial se a FA com alta resposta é secundário à doença sistêmica descompensada (Ex.: infecção, anemia, DPOC)

De forma geral, sugere-se que todos os pacientes que procuram o pronto atendimento com FA sintomática devam ser internados para investigação etiológica, adequado controle de frequência ou ritmo e/ou ajuste da anticoagulação quando necessária.

Pode-se esperar em alguns casos específicos por reversão espontânea (assintomáticos, jovens, sem cardiopatia, tempo de início <24h, relacionado à libação alcóolica).

 Estratificação pelo tempo de início da FA

FA com < 48hs:

a)  Nos casos com início comprovado <48h pode-se optar por cardioversão sem anticoagulação prolongada prévia (apenas bolus de heparina) e sem utilizar ecocardiograma transesofágico

b) A droga de escolha é a Propafenona 600mg VO nos pacientes sabidamente sem cardiopatia, devendo permanecer monitorizados por pelo menos 6hs após início da medicação. 

c)  Outras opções: Amiodarona (primeira escolha para pacientes cardiopatas): 5 – 7mg/Kg EV em 30 – 60 min, seguido de 1,2 a 1,8 g/dia em infusão contínua até o total de 10g.

d) Se optar-se por CVE, o paciente deve ser encaminhado para UTI, após sedação realizada pelo plantonista, será realizado choque com energia inicial de 100J bifásico até 200J.

e) Administrar heparina não fracionada 60-70U/Kg, máx 4000U ou clexane na dose de 1mg/Kg.

Sem instabilidade 

Identificar com base na investigação clínica e laboratorial se a FA com alta resposta é secundário à doença sistêmica descompensada (Ex.: infecção, anemia, DPOC)

De forma geral, sugere-se que todos os pacientes que procuram o pronto atendimento com FA sintomática devam ser internados para investigação etiológica, adequado controle de frequência ou ritmo e/ou ajuste da anticoagulação quando necessária.

Pode-se esperar em alguns casos específicos por reversão espontânea (assintomáticos, jovens, sem cardiopatia, tempo de início <24h, relacionado à libação alcóolica).

 Estratificação pelo tempo de início da FA

FA com < 48hs:

a) Nos casos com início comprovado <48h pode-se optar por cardioversão sem anticoagulação prolongada prévia (apenas bolus de heparina) e sem utilizar ecocardiograma transesofágico

b) A droga de escolha é a Propafenona 600mg VO nos pacientes sabidamente sem cardiopatia, devendo permanecer monitorizados por pelo menos 6hs após início da medicação. 

c)   Outras opções: Amiodarona (primeira escolha para pacientes cardiopatas): 5 – 7mg/Kg EV em 30 – 60 min, seguido de 1,2 a 1,8 g/dia em infusão contínua até o total de 10g.

d)  Se optar-se por CVE, o paciente deve ser encaminhado para UTI, após sedação realizada pelo plantonista, será realizado choque com energia inicial de 100J bifásico até 200J.

e) Administrar heparina não fracionada 60-70U/Kg, máx 4000U ou clexane na dose de 1mg/Kg.

FA com > 48hs:

 a) Nos casos de tempo de início maior que 48h ou se tempo indeterminado, realizar o ecocardiograma transesofágico para avaliar presença de trombos. Na presença de trombo ou na impossibilidade de realizar o ecotransesofágico, esses pacientes devem receber anticoagulação plena (RNI 2,0-3,0) e prolongada (3 semanas) antes da cardioversão.

b) ECO TE sem trombo: - Heparina não fracionada 60-70U/Kg, máx 4000U ou clexane 1mg/Kg, Cardioversão elétrica (200J monofásico, 100J bifásico) ou química (Propafenona ou Amiodarona

c) ECO TE com trombo ou impossibilidade de ECO TE: - Heparina não fracionada 60-70U/Kg, máx 4000 ou clexane 1mg/Kg de 12/12hs, seguido do início de anticoagulação oral com varfarina (RNI 2,0-3,0 por 3 semanas e controle da FC

d) Nos pacientes anticoagulados com varfarina, com RNI entre 2 – 3 por mais de 3 semanas, comprovadamente,  podem ser submetidos a cardioversão. Como as evidências para Dabigratan e Rivaroxabana não são muito robustas, recomenda-se ECO TE prévio

e) Caso não seja possível realizar a cardioversão, optar por controle da FC.

f) Deve-se evitar cardioversão elétrica em pacientes que apresentem períodos de ritmo sinusal entre os episódios de FA.

Tratamento medicamentoso 

1 - Medicações para controle da FC:

Beta bloqueadores

•     Metoprolol - Dose inicial 5mg.

- Pode ser repetida mais 2 doses de 5mg cada (dose máxima 15mg).

• Esmolol - Dose de 0,5 mg/kg IV. em 1mminuto e então 50 mcg/kg/min durante mais 4 dias

- Contra-indicações: Hipotensão, bradicardia, FA associado a Wolf-Parkinson-White, insuficiência cardíaca descompensada, asma e doença pulmonar obstrutiva crônica

Bloqueadores de canais de cálcio:

•   Diltiazen:  IV: 0,25 mg/kg IV em 2-3 minutos, segunda dose de 0,35 mg/kg IV em 2-3 minutos

Dose inicial 15 a 20mg EV em 2 minutos.  Pode ser repetido 20 a 25mg após 15 minutos da primeira dose.

• Verapamil  IV: 5–10 mg, via intravenosa, em 2-5 minutos;

Se necessário, repetir 1 dose de 5-10 mg após 15-30 minutos (dose máxima: 20 mg);

Manutenção: 160-480 mg/dia VO;

- Contra-indicações: Hipotensão, bradicardia, FA associado a Wolf-Parkinson-White, insuficiência cardíaca descompensada e insuficiência ventricular esquerda.

Digitálico

•  Cedilanide: priorizado em caso de Insuficiência Cardíaca: - Dose 1 a 4 ampolas (0,4 a 1,6mg) ao dia EV em bolus. Com esquemas que preconizam 0,4 mg  em dose fracionada de 6 em 6 h, com dose de manutenção de 0,2 a 0,4 mg de 12 em 12h por 3 dias.

-Contra-indicações: Insuficiência renal, FA de baixa resposta ou hipocalemia severa

• Amiodarona : com dose de ataque de 150mg em infusão em 10 minutos. Seguida de mautenção com dose de 1mg/min nas primeiras 6 horas e depois por 0,5mg/min nas 18 horas (e nos próximos dias se necessário). Em caso de recorrência ou falha inicial pode ser feita doses de ataque, sendo que a dose máxima é 2,2 por dia.

2- Medicação para manutenção do Ritmo Sinusal:

•   Cardiopatia mínima ou ausente: - Propafenona – 300 a 900 mg/dia em 2-3 doses; ou - Sotalol - 60-80mg 2xdia, dose máxima 320mg/dia

•   HAS sem Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE) : propafenona ou Sotalol

•   HAS com SVE : Amiodarona 200 a 600mg/dia em 1 – 3 doses

•   Doença Arterial Coronariana: Sotalol ou amiodarona

•   ICC: Amiodarona

•  Síndrome Wolff-Parkinson-W:hite Amiodarona, propafenona ou sotalol

•     Gestante: Sotalol

Anticoagulação

Temos alguns critérios que norteiam o uso de anticoagulação com maiores evidências de benefício. Os escores abaixo que seguem métodos mneumônicos são os mais usados

CHADS2 escore

Nos casos de CHADS2 igual a 1, considerar o CHA2DS2VAScC;

              Estratificação pelos pontos  

0 pontos: AAS 100 a 300mg/ dia ou nada

1 ponto: AAS ou Anticoagulação, preferencialmente ACO

2 ou mais pontos: Anticoagulação

Anticoagulante

a) Varfarina: Dose de acordo com RNI. Alvo (RNI 2,0-3,0). Prótese metálica (RNI  2,5 – 3,5)

- Iniciar com doses menores em idosos e pacientes em uso de Amiodarona.

-Contra-indicações: gravidez; pacientes com tendências hemorrágicas ou discrasias sangüíneas; úlceras gastro-intestinais ou sangramento gastrintestinal, respiratório, geniturinário, hemorragia cérebro-vascular, aneurisma cerebral, dissecção da aorta, pericardite e efusões pericárdicas, cirurgia recente ou programada do SNC, ocular, ou qualquer cirurgia traumática que requer grandes superfícies abertas.

b) Dabigratan (Pradaxa): Não há necessidade de controle de RNI.

- Dose de 150mg 12/12h na maioria dos pacientes e de 110mg 12/12h para pacientes maiores de 80 anos, com IRC (clearance de creatinina entre 30 e 50).

- Contra-indicações: FA associada à valvopatia significativa; próteses valvares; insuficiência renal grave (ClCr < 30 ml/min); hemorragia ativa clinicamente significativa; lesões orgânicas com risco de hemorragia; alteração espontânea ou farmacológica da hemóstase; doença, tratamento concomitante com cetoconazol sistêmico, ciclosporina, itraconazol e tacrolimus.

c) Rivaroxabana (Xarelto): Não há necessidade de controle de RNI.

- Dose inicial é 20mg/ dia, dose única. Em pacientes com clearance de creatinina entre 30 e 49mL/min, a dose preferencial da Rivaroxabana deve ser de 15 mg 1xdia.

- Contra-indicações: A rivaroxabana, não foi adequadamente testada e não deve ser usada em portadores de próteses valvares, doença valvar hemodinamicamente grave e durante a gravidez. (NE=B).

 Ablação de FA

Indicada em pacientes com FA paroxística ou persistente, sintomática e refratária a pelo menos uma droga antiarrítmica, sem aumento atrial importante (AE>55mm) ou presença de trombo no AE.

Observa-se maior sucesso nos pacientes com FA paroxística e sem cardiopatia estrutural.

 FONTE : 

[www.h9j.com.br/corpo-clinico/.../Protocolo%20de%20fibrilação.docx]www.h9j.com.br/corpo-clinico/Protocolo%20de%20fibrilação

https://protue.unimedbotucatu.net.br/arqs/med_pr_010.pdf

https://tutoriaisdeanestesia.paginas.ufsc.br/files/2014/07/Manuseio-perioper%C3%A1torio-da-fibrila%C3%A7%C3%A3o-atrial.pdf