Queen Med - Feocromocitoma diagnóstico

Feocromocitoma/ Paraganglioma - diagnóstico

Considerações iniciais

Trata-se de tumores neuroendócrinos raros, de células cromafins, responsáveis por 0,1% a 6% das causas de HA secundária. Quando localizados na medula adrenal, denominam-se feocromocitomas e, quando nos gânglios simpáticos, denominam-se paragangliomas ou feocromocitomas extra-adrenais. Em sua maioria, produzem, secretam e metabolizam as catecolaminas, assim como diversas outras substâncias. Ademais, caracterizam-se por sua ação hipercinética, vasoconstritora e hipovolêmica.

A manifestação clínica mais comum é a hipertensão arterial. O tumor pode ser originário da medula adrenal ou de tecidos extra-adrenais (paragangliomas). Seu pico de exacerbação clínica está entre a terceira e quarta década de vida, porém 10% dos casos surgem na infância. Ocorre numa proporção de 2-8 casos por milhão de habitantes e são causa rara de hipertensão (0,2-0,6%), entretanto correspondem a 4-7% dos incidentalomas das adrenais.

O tumor pode se apresentar de modo esporádico ou associado a síndromes genéticas (aproximadamente 20% dos casos), em que predominam a de Von-Hippel-Lindau, neoplasia endocrina múltipla tipo 2A e 2B, neurofibromatose tipo 1 e paragangliomas, com pelo menos seis genes de suscetibilidade (RET, VHL, NF1, SDHB, SDHD e SDHC).

Geralmente é unilateral, mas nas síndromes familiares pode ser bilateral, múltiplo e extra-adrenal, benigno ou maligno (5-26% dos casos). Essa etiologia deve ser investigada em todos os pacientes que apresentem HAR e/ou sintomas ou sinais sugestivos de liberação adrenérgica.

A hipertensão paroxística ocorre em 30% dos casos, sendo desencadeada por atividades físicas habituais, exercícios mais intensos, procedimentos cirúrgicos, e pelo uso de algumas substâncias, como antidepressivos tricíclicos, histamina e opiáceos. Os paroxismos podem ser acompanhados de cefaleia (60-90%), sudorese (55-75%) e palpitações (50-70%). Sintomas de insuficiência cardíaca e alterações no eletrocardiograma podem ser indicativos de miocardite induzida por excesso de catecolaminas, assim como infarto agudo do miocárdio e diabetes.

Quando suspeitar?

• Hipertensão arterial (HA) paroxística (paroxismos: palpitações, sudorese e cefaleia)

• HA com início antes dos 30 anos e após os 50 anos de idade

• HA sustentada grave e normalmente refratária ao tratamento com três classes de drogas anti-hipertensivas em doses otimizadas, sendo uma delas um diurético tiazídico

• HA desencadeada por fármacos (betabloqueadores clorpromazina, droperidol), cirurgias, partos ou alterações na pressão abdominal

• Cardiomiopatia dilatada

• HA e nódulo adrenal sugestivo de feocromocitoma/ paraganglioma na tomografia computadorizada (TC) ou na ressonância magnética (RM) – lesão na TC com valor de atenuação na fase pré-contraste acima de 10 UH e washout <60% ou lesão na RM com hipersinal na sequência T2 e ausência de perda de sinal na sequência fora de fase

• Síndrome de Takotsubo

• Hipertensão com hipotensão ortostática

• Hipotensão ortostática

• História pessoal ou familiar de feocromocitoma ou síndromes genéticas associadas a esse tumor, como NEM2A, NEM2B e síndrome do Paraganglioma Familial

• Sd. de Von Hippel Lindau (Veja quadro sobre painel genético para investigação desses casos)

Como rastrear?

Exames sanguíneos :

• Metanefrinas plasmáticas - coleta após punção, em posição supina e repouso de 30 minutos

• Cromogranina A

Urina de 24 horas:

• Metanefrinas fracionadas

Prova funcional:

• Teste da clonidina: indicado quando a dosagem de metanefrinas plasmáticas estiverem 2-4 vezes acima do limite superior do valor de referência

Não recomendados:

• Ácido vanilmandélico -antes amplamente utilizada no diagnóstico do feocromocitoma, pois trata-se de um importante metabólito da epinefrina e norepinefrina.

• Catecolaminas plasmáticas e urinárias

Cuidados na coleta

É preciso suspender, nos sete dias que antecedem a coleta, o uso de descongestionantes nasais, broncodilatadores, levodopa, antidepressivos tricíclicos, benzodiazepínicos, buspirona e antipsicóticos.

Painel genético para Feocromocitoma/Paraganglioma

Utilizando a técnica de sequenciamento de nova geração (NGS), o teste avalia 24 genes associados a esses tumores e está indicado para todos os pacientes com feocromocitoma/paraganglioma, uma vez que aproximadamente 25% dos feocromocitomas e 50% dos paragangliomas apresentam variantes alélicas patogênicas da linhagem germinativa. Além de servir para o acompanhamento dos portadores, a identificação da variante alélica patogênica auxilia o clínico na predição de síndromes genéticas, das quais esses tumores podem fazer parte, e na predição de aumento do risco de malignidade. O exame ainda contribui para o diagnóstico precoce de tumores renais, hipofisários, pancreáticos ou outros tumores neuroendócrinos associados à síndrome.Genes pesquisados: ATM, DLST, EGLN1, EGLN2, FH, EPAS1 (HIF2A), HRAS, KIF1B , MAX, MDH2, MEN1 , MERTK , MET, NF1, RET, SLC25A11, SDHA, SDHAF2, SDHB, SDHC, SDHD, TMEM127, TP53 e VHL (inclui promotor).

Diagnóstico topográfico

Para o diagnóstico topográfico dos tumores e eventualmente de metástases, os métodos de imagens recomendados são tomografia computadorizada com cortes finos para adrenal e a ressonância nuclear magnética, ambas com sensibilidades próximas a 100% para tumores adrenais.

O mapeamento de corpo inteiro com 131 ou 123 Iodo-metaiodobenzilguanidina (MIBG), possui sensibilidade de 56% a 85% (tumores malignos), e alta especificidade.

O octreoscan, mapeamento ósseo e PET (com diferentes marcadores) podem ser decisivos quando os exames de localização anteriores são negativos ou na investigação de doença maligna.