Queen Med - Exame rastreio Hiperaldosteronismo primario

Exames para diagnóstico de Hiperaldosteronismo primário

Considerações iniciais

As causas mais comuns de hipertensão secundária são: doença renal crônica, doença renovascular (estenose de artéria renal), hiperaldosteronismo primário (HP), feocromocitoma, hipo e hipertireoidismo, sd Cushing, coartação de aorta e sd da apneia obstrutiva do sono.

Para pacientes que apresentam hipertensão refratária (hipertensão mantida mesmo com uso de 3 medicamentos de classes distintas, sendo pelo menos 1 diurético), hi

pertensão de início súbito ou em pacientes jovens (< 30 anos), devemos pensar em uma causa secundária.

Exame de triagem

Dosagem de Aldosterona e da atividade de Renina plasmática

Para investigação de hiperaldosteronismo primário, solicita-se a dosagem sérica de aldosterona (A) e a atividade de renina plasmática (R), e quantifica-se a relação A/R. Se relação A/R > 30ng/dL, com aldosterona > 15ng/dL, há alta probabilidade de hiperaldosteronismo primário. Nesses casos, para confirmação seria feito o exame confirmatorio com exames como o teste de sobrecarga de sal (2L de SF0,9% em 4 horas – confirmado suspeita se aldosterona sérica > 5ng/dL)

Preparo e suspensão prévia de medicamentos para o exame de A/R

Uma das maiores dúvidas referentes ao rastreio do HP é sobre a necessidade de suspender ou não as medicações anti-hipertensivas antes da dosagem sérica da aldosterona e da atividade de renina plasmática (ARP). Afinal, sabemos que pode ocorrer tanto falso-positivo quanto falso-negativo no rastreio a depender da classe de anti-hipertensivo utilizado.

Em geral, orienta-se a suspensão de espironolactona ou de diuréticos perdedores de potássio 4 semanas antes do rastreio. Para os demais anti-hipertensivos (inibidores de ECA, bloqueadores do receptor de angiotensina, bloqueadores do canal de cálcio, beta-bloqueador), a suspensão só se faz necessária quando o resultado da relação aldosterona/ ARP (RAR) for duvidoso.

Alguns estudos mostram que o uso da doxazosina e do fosinopril (IECA) interferiram pouco nos valores de aldosterona e atividade de renina, e portanto poderiam ser utilizados para pacientes hipertensos que estão sendo investigados para essa condição. A anlodipina também apresentou alteração discreta (houve pequena porcentagem de falso-negativo), e poderia também ser uma opção.

O atenolol (betabloqueador) interferiu pouco no diagnóstico, mas por poder aumentar de forma mais significativa a taxa de falsos-positivos, deveria ser evitado. O irbesartan (BRA), por apresentar alta taxa de falsos-negativos, deveria também ser evitado.

No entanto, a suspensão de um ou mais anti-hipertensivos pode levar a descontrole pressórico com risco de crise hipertensiva, especialmente naqueles pacientes com hipertensão mais grave. Levando em conta esta preocupação, um grupo chinês publicou um estudo retrospectivo que teve o objetivo de avaliar a possibilidade de realizar o rastreio com a RAR sem suspender os anti-hipertensivos, Concluiu que a RAR tem uma boa sensibilidade para rastreio de hiperaldosteronismo primário e o valor menor ou igual a 0,7 foi suficiente para excluir a doença sem necessidade de suspender os anti-hipertensivos.

Testes confirmatórios

1. Teste da infusão salina

Modo de execução:

• Consiste na infusão de 2L de SF 0,9% em quatro horas com coletas de aldosterona antes e após a infusão

• Medicações como espironolactona, amilorida e eplerenona devem ser suspensas quatro semanas antes do exame

Interpretação:

• Aldosterona acima de 10 ng/dL após a infusão confirma o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário, enquanto valores entre 5 e 10ng/dL sugerem a doença

• Aldosterona inferior a 5 ng/dL descarta esse diagnóstico

Efeitos adversos e contraindicações:

• Pode causar efeitos secundários à sobrecarga hídrica

• Contraindicada em casos de idade avançada, hipertensão arterial grave, hipocalemia grave, insuficiência renal, insuficiência cardíaca congestiva, arritmia cardíaca e doença cerebrovascular ou infarto agudo do miocárdio recentes (que tenham ocorrido há menos de seis meses)

2. Teste do captopril

Modo de execução:

• Consiste na medida de aldosterona e atividade plasmática de renina antes e após a administração de 50 mg de captopril

• Medicações como espironolactona, amilorida e eplerenona devem ser suspensas quatro semanas antes do exame

• Captopril e outros inibidores da ECA precisam ser interrompidos 14 dias antes

Interpretação:

• Aldosterona plasmática superior a 12 ng/dL com atividade plasmática de renina suprimida e supressão da aldosterona plasmática inferior a 30% confirmam o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário

Efeitos adversos e contraindicações:

• É possível observar cefaleia e lipotimia

• Hipersensibilidade ao captopril e a outros inibidores da ECA contraindicam o exame

3. Teste da furosemida

Modo de execução:

• Consiste na medida de atividade plasmática de renina após posição ortostática por duas horas e aplicação de 40 mg de furosemida por via endovenosa

• Medicações como espironolactona, amilorida e eplerenona devem ser suspensas nas quatro semanas que antecedem o exame

Interpretação:

Atividade plasmática de renina abaixo de 2ng/mL/h após furosemida e ortostase confirmam o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário

Efeitos adversos e contraindicações:

• Existe a possibilidade de ocorrência de cefaleia, lipotimia e hipotensão arterial

• A hipersensibilidade à furosemida contraindica o exame

4. Teste da postura - utilizado para confirmação etiológica

Modo de execução:

• Consiste na coleta basal de atividade plasmática de renina, aldosterona e cortisol após repouso absoluto por 40 minutos, seguida da coleta de atividade plasmática de renina, aldosterona e cortisol após duas horas em ortostase

• Medicações como espironolactona, amilorida e eplerenona não precisam ser retiradas para realização do exame

Interpretação*:

• Adenomas produtores de aldosterona:

concentração e aldosterona plasmática inalterada ou diminuída em relação à basal

• Adenomas produtores de aldosterona responsivos à angiotensina: elevação da concentração de aldosterona plasmática superior a 30% da basal

• Hiperaldosteronismo idiopático: incremento de 3 a 4 vezes em relação à concentração basal de aldosterona, com elevação da aldosterona plasmática superior a 30% da basal

• Hiperplasia adrenal primária: concentração de aldosterona plasmática inalterada ou diminuída em relação à basal

Efeitos adversos e contraindicações:

• Não há efeitos adversos

• Contraindicado para pacientes que não consigam manter a posição de ortostase por duas horas

*OBS.: Em caso de incremento do cortisol plasmático, deve-se verificar o incremento em % da aldosterona e subtrair do incremento em % do cortisol.