Queen Med - Entorse do tornozelo

Entorse do tornozelo

Introdução

A torção ou entorse do tornozelo é uma lesão muito frequente, na qual os ligamentos são alongados até se romperem. Ela pode ocorrer quando pisamos em falso num buraco ou degrau, fazendo com que o pé gire para dentro devido ao peso do corpo, comprometendo os ligamentos do lado de fora – em geral, os mais acometidos.

Por definição, os ligamentos do nosso corpo são tecidos de conexão fortes e resistentes, compostos por fibra colágeno do tipo I e sua função está em conectar os ossos e permitir o movimento fisiológico de cada articulação.

No tornozelo são conhecidos dos complexos:

Complexo medial ou interno: também denominado de ligamento Deltoide (devido ao seu formato de leque). Composto para dois folhetos e confere estabilidade na região interna do tornozelo e permitir o movimento de eversão (quando o tornozelo roda para dentro).
Complexo lateral ou externo: composto por três ligamentos que une a ponta do osso fíbula aos ossos do pé:
– Talofibular anterior (TFA) – De longe o ligamento mais lesado no tornozelo.
– Calcaneo fibular (CF) – Une a fíbula ao calcâneo.
– Talofibular posterior – Une a fíbula ao osso Talo posteriormente.
Sindesmose tibio-fibular: trata-se de um complexo ligamentar que une o osso fíbula à Tíbia e permite movimentos complexos entre esses ossos.

Quadro clínico

A parte de fora do tornozelo – abaixo e à frente da ponta do osso – apresenta dor e inchaço e, geralmente, fica roxa.

Em caso de torção, as atividades físicas devem ser suspensas e é preciso evitar apoiar o pé no chão. Você pode aplicar gelo por cerca de 30 minutos a cada hora, aumentando o intervalo entre as compressas para três horas nos dias subseqüentes. Lembre-se de enrolar o gelo em um pano úmido, para não queimar a sua pele.

Quase sempre o entorse de tornozelo parece ser banal, principalmente nos primeiros minutos e horas. Muitas vezes, as pessoas acham que não foi nada e dão continuidade às suas atividades. O tempo vai passando os sinais e sintomas da lesão dos ligamentos vão surgindo:

Inchaço que se agrava com o passar do tempo;

Hematoma;

Dor à palpação;

Acúmulo de líquido nos dedos;

Sensação de formigamento no péPerda da flexo-extensão;

Incapacidade para se locomover.

Quando um entorse ocorre de maneira grave é muito comum que se escute estalo (pop). Nesses casos, os sinais e sintomas são mais graves e surgem imediatamente.

Diagnóstico

O diagnóstico da lesão ligamentar do tornozelo é feito principalmente através do exame clínico do paciente. Diferentes graus de inchaço, sensibilidade e dificuldade para caminhar vão indicar a gravidade já na avaliação inicial.

Normalmente são solicitadas algumas radiografias para se descartar fraturas. Os ligamentos NÃO são visualizados nas radiografias!!! Um exame de RX normal não descarta uma lesão do ligamento. A ressonância magnética é muito importante no grau 2 e 3 para avaliar as lesões associadas como lesão da cartilagem , lesões de tendões e de outros ligamentos. Este exame não é obrigatório inicialmente, até porque na conduta inicial o importante é diminuir a dor, o inchaço e proteger o tornozelo.

Classificação da gravidade.

A gravidade da entorse depende de quais ligamentos forem lesionados e da gravidade do estiramento ou ruptura. Com base na gravidade, os médicos classificam entorses em

Graus da lesão ligamentar do Tornozelo

De maneira didática após avaliação física e verificação das imagens da ressonância classificamos os entorses nos graus:

Grau I (leve)

Existe estiramento microscópico das fibras;

Inchaço e hematoma mínimos;

Resolução dentro de duas semanas, em média.

Grau II

Existe lesão parcial dos ligamentos;

O sangramento deles faz com que o hematoma e o inchaço sejam maiores;

É solução dentro de seis a oito semanas.

Grau III

Ruptura completa do ligamento;

Inchaço hematoma exuberantes;

Sinais de instabilidade no exame físico;

Resolução de dois a três meses.

Tratamento

Tratamento Convencional / Não Cirúrgico

Gelo e repouso

Na abordagem inicial da entorse de tornozelo, seguimos o protocolo PRICE (protection, rest, ice, compression e elevation). Ou seja, devemos proteger o tornozelo, fazer repouso, colocar gelo, comprimir e elevá-lo. A proteção é feita poupando o tornozelo da carga total, podendo ser usado botas ortopédicas e até muletas, dependendo do grau da lesão. O repouso é relativo, uma vez que o ato de pisar estimula a cicatrização dos ligamentos.

O gelo é feito em sessões de 10-15 minutos, por 3-5 vezes ao dia, durante os 5-7 dias iniciais. A compressão pode ser realizada durante a própria sessão com o gelo, o que auxilia na redução do edema. E a elevação tem como objetivo a melhora na drenagem linfática e na sensação de “latejamento” do tornozelo, após os 5 dias iniciais da torção.

Mobilização e carga

É importante ressaltar que a mobilização precoce e controlada do tornozelo, associada à descarga de peso progressiva diminuem o tempo de retorno ao esporte e às atividades do dia a dia, acelerando a recuperação. Não se deve imobilizar o tornozelo, deixando-o livre de cargas por longos períodos.

Em entorses mais leves, a utilização de órteses semi-rígidas, como tornozeleiras, é o suficiente. Em casos mais graves, pode ser necessário o uso da bota ortopédica por tempo limitado, passando-se então para as órteses menos rígidas.

Fisioterapia

Normalmente o tratamento fisioterápico tem ótimos resultados e, portanto, deve ser a abordagem inicial na fase aguda. O treinamento funcional, através do controle postural e neuromuscular, tem se mostrado superior a uma abordagem mais restritiva ( realizada com imobilizações prolongadas e sem liberação de carga e treinamento fisioterápico precoce).

Com o tratamento funcional, a taxa de sucesso é de aproximadamente 80%. E este sucesso significa não sofrer entorses de repetição e não sentir dor ao redor do mesmo. O principal problema da lesão aguda é quando o paciente desenvolve a Instabilidade Crônica. Isto pode ocorrer em 20 % dos casos. Os pacientes com este problema relatam. dor crônica no tornozelo, sensação de insegurança principalmente para andar em terrenos irregulares, falseio e entorses de repetição.

Treinamento funcional com exercícios de propriocepção e força

Tratamento Cirúrgico

Nos casos de falhas do tratamento conservador, em que o paciente evolui para INSTABILIDADE CRÔNICA o tratamento cirúrgico está indicado. Cada entorse do tornozelo, mesmo que seja muito sutil pode machucar a cartilagem do tornozelo e isso ao longo da vida pode resultar em uma ARTROSE desta articulação. Por isso um tornozelo NÃO pode ser instável! Além disto a cada entorse o ligamento machuca mais e diminui a qualidade do seu tecido e isso pode ter influencia na técnica cirúrgica utilizada.

O tratamento cirúrgico é realizado através de uma artroscopia do tornozelo. Através de três acessos puntiformes ( 3 milímetros) é inserido uma câmera e alguns instrumentos dentro articulação utilizados para realizar o reparo do ligamento lesionado.

Por se tratar de uma cirurgia minimamente invasiva realizada por artroscopia o pós operatório é tranquilo e a taxa de complicação relacionada a cicatrização da pele e infecção é muito baixa.

Demonstração de uma artroscopia do tornozelo.

Observe que são realizados apenas 3 acessos milimétricos para realizar a cirurgia. Não é necessário realizar incisões/cortes cirúrgicos extensos como antigamente.

Como é o pós operatório?

-Apoio: usando uma Bota Ortopédica e com o auxílio de muletas o paciente pode apoiar com o pé operado a partir do sétimo dia pós operatório. Esta bota é utilizada por 4 semanas e após isto é substituída por uma órtese semi-rígida utilizado com um tênis. A reabilitação fisioterápica é iniciada a partir da segunda semana pós operatoria. Geralmente a partir da quarta semana o paciente já pode iniciar atividades sem impacto : musculação com aparelhos, bicicleta ergomértrica, trabalho dos gestos esportivos. A partir da oitava semana já inicia os gestos esportivos e trotes e ou corridas leves e a partir do 3 mês retornar aos esportes.

Obs: Este tempo de retorno aos esportes e as atividades é uma média aproximada. Isso depende de cada paciente e de cada caso. Alguns pacientes podem retornar antes deste tempo enquanto outros podem demorar mais tempo.