TRATAMENTO DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

Encefalopatia hepática (EH) é uma disfunção cerebral difusa causada por insuficiência hepática e/ou shunt porto-sistemico que se manifesta por amplo espectro de manifestações neurológicas ou psiquiátricas desde alterações subclinicas até coma . É uma complicação frequente na doença hepática crônica ocorrendo em 10-14% dos cirróticos em geral, 16-21% na cirrose descompensada e 10-50% em pacientes com shunt transjugular intra-hepático portossistêmico (TIPS) .

Encefalopatia mínima ocorre em 20-80% dos pacientes com cirrose. A EH tem um impacto significativo na qualidade de vida do paciente, na habilidade de conduzir veículos, e, recentemente, tem sido associado com o aumento de internações e morte. O risco de um 1º episódio de EH é de 5-25% nos primeiros 5 anos após o diagnóstico da cirrose, dependendo da presença de fatores de risco e, após o primeiro episódio o risco cumulativo é de 40% de recorrência em 1 ano. Após TIPS a incidência cumulativa em 1 ano é de 10-50% .

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Fator Precipitante:

Buscar ativamente fatores precipitantes por meio da anamnese, exame físico e exames complementares  lembrando que no caso de EH persistente a não aderência medicamentosa pode por si só levar a EH.

O tratamento de EH tem por objetivo reduzir as complicações clínicas e corrigir os fatores precipitantes desta condição. Nesse sentido, a maioria dos tratamentos foi concebida com o intuito de reduzir os níveis de amônia circulantes na corrente sanguínea, além de ser recomendada para qualquer doença hepática, seja aguda ou crônica.

Fator dietético

A restrição dietética não é muito aconselhada no estágio inicial da doença, entretanto na EH grau II a IV, recomenda-se reduzir a ingestão de proteínas além de aumentar a ingestão de fibras, que proporciona aumento do bolo fecal e redução da absorção de amônia no intestino.

Tratamento específico da EH:

O tratamento da EH clíncia deve ser realizado da seguinte forma :

 Manter a ingesta proteica (1,2g/kg/dia de proteína) e 35-40kcal/kg/dia

 Opção 1:

Lactulose 20 ml VO ou SNG de 6/6 horas (ajustar para 2 a 3 evacuações pastosas/dia), podendo chegar, em casos graves, a 150 ml ao dia.

Tratamento inicial. Dissacarideo não absorvível: efeito prebiotico e laxativo

 Opção 2:

Enema de lactulose (lactulose 300 ml mais 700 ml de água destilada por via retal até 3 vezes ao dia.

 Opção 3:

 Metronidazol: dose de 250 a 500 mg de 8/8 horas é uma opção em pacientes com lesão renal de base

Antibióticos orais não absorvíveis: A recomendação é baseada na propriedade dos antibióticos suprimirem a flora intestinal e sua atividade metabólica. Decorrente disso, há diminuição da produção da amônia e de outras toxinas derivadas das bactérias.

Neomicina, rifaximina e metronidazol são os medicamentos recomendados para tratar essa condição.

Neomicina ​ 500mg/cápsula  Encefalopatia hepática: 4-12g/dia VO, divididas a cada 4-6 horas, geralmente dose de 1000mg de 6 em 6 h .

Rifaximina 550 mg 12/12h por via oral

BCAA (aminoácido de cadeia ramificada):

É indicado como suplementação nutricional em pacientes intolerantes à ingestão de proteínas na dieta. Pode ser utilizado também como alternativa para tratar pacientes que não respondem à terapia convencional.

As diretrizes de Prática Clínica da Associação Americana para o Estudo de Doenças Hepáticas e da Associação Europeia para o Estudo do Fígado para EH na doença hepática crônica recomendam que, para episódios de EH evidente, a primeira escolha de tratamento e prevenção seja a utilização de dissacarídeos não absorvíveis e, a rifaximina como alternativa adicional. A utilização de aspartato de ornitina (LOLA) é recomendada em casos de pacientes não responsíveis à terapia convencional

Aspartato de ornitina é um medicamento à base dos aminoácidos L-ornitina-Laspartato (LOLA). Estas substâncias estimulam o ciclo da ureia no fígado, por meio do qual a amônia é metabolizada em ureia, e a síntese de glutamina no fígado, nos músculos e no cérebro.

Nome comercial: Hepa-Merz® .

Posologia e Forma de Administração: Aspartato de ornitina está disponível comercialmente nas apresentações granulado e injetável. Uso oral: 1 a 2 envelopes de 5 g ao dia. Dose máxima de 6 envelopes ao dia.

Uso intravenoso: Dose habitual para infusão de quatro ampolas diárias. Em ambas as apresentações, a depender do grau de gravidade da doença, a dose poderá ser alterada.

Profilaxia:

- Profilaxia primária: não é recomendada rotineiramente. O uso da lactulose profilático nos casos de HDA pode ser recomendado .

- Profilaxia secundária: após o 1º episódio é recomendada com lactulose (ajustar para 2 a 3 evacuações pastosas/dia), exceto nos casos em que o fator desencadeante foi identificado e retirado e o paciente apresenta boa reserva funcional hepática (avaliar caso-a-caso)

Fontes

https://gastro.paginas.ufsc.br/files/2015/08/PROTOCOLO-ENCEFALOPATIA-HEPATICA-HU-Telma-e-Leo.pdf

https://www.hcrp.usp.br/revistaqualidade/uploads/Artigos/180/180.pdf

https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/neomicina#:~:text=Encefalopatia%20hep%C3%A1tica%3A%204%2D12g%2F,a%20cada%204%2D6%20horas.&text=Preparo%20do%20TGI%20para%20cirurgia,9h%20antes%20do%20procedimento%20cir%C3%BArgico.&text=Encefalopatia%20hep%C3%A1tica%3A%200%2C625%2D1%2C,m2%20a%20cada%206%20horas.&text=Preparo%20do%20TGI%20para%20cirurgia%3A%2050%2D100mg%2Fkg%2F,a%20cada%206%2D8%20horas.

https://sbhepatologia.org.br/pdf/encefalopatia/d10.pdf