Tratamento duplo-carbapenêmico contra bactérias resistentes
Considerações iniciais
No esquema duplo-carbapenêmico, o ertapenem é usado primeiramente como agente indicador do microrganismo (devido à alta afinidade da KPC por esta droga). O primeiro relato de uma enzima Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) foi publicado em 2001, sendo encontrada em um paciente da Carolina do Norte, EUA. Com a adição desse mecanismo de resistência à Klebsiella pneumoniae (e às Enterobacteriaceae, em geral), o nosso arsenal antimicrobiano foi praticamente esgotado, levando ao aumento do tempo e custo de internação e aumento da mortalidade em infecções com esse padrão de resistência.
A terapia combinada com dois antimicrobianos que exerçam ação in vitro contra a KPC apresenta-se como solução viável, principalmente se um desses antimicrobianos for o meropenem em altas doses, tempo de infusão prolongada e concentração inibitória mínima (MIC) ≤ 8 mg/l. Entretanto, quando se trata de Enterobacteriaceae produtoras de KPC, observamos um elevado padrão de resistência aos carbapenêmicos, aminoglicosídeos, tigeciclina, fosfomicina e colistina. Para se ter ideia, o tratamento com um único agente ativo in vitro resulta em 73% de mortalidade para pacientes com choque séptico.
Em 2011, foi descrito um esquema terapêutico como opção ao tratamento das bactérias produtoras de KPC: a combinação de dois carbapenêmicos. Primeiramente, os autores provaram que tanto o meropenem quanto o doripenem em altas doses e com tempo de infusão prolongado poderiam alcançar atividade bactericida com uma MIC menor em bactérias produtoras de KPC. Em relação ao Ertapenem, este é considerado o carbapenêmico com menor atividade in vitro contra KPC, provavelmente devido à alta afinidade da carbapenemase em relação a esse agente.
A combinação dessas premissas deu origem ao esquema duplo-carbapenêmico, utilizando ertapenem e meropenem ou doripenem (o carbapenêmico considerado mais potente devido à sua estabilidade enzimática, porém com limitações em seu uso e eficácia clínica). O efeito sinérgico dessa combinação foi validado em testes experimentais e não houve descrição de reações adversas significantes.
No esquema duplo-carbapenêmico, o ertapenem é usado primeiramente como agente indicador do microrganismo (devido à alta afinidade da KPC por esta droga). Postula-se que esse “tropismo” da KPC pelo Ertapenem seria pela facilidade de hidrolisar esse composto, não verificada em relação ao doripenem. Uma vez que a enzima é consumida durante esta interação com o ertapenem, concentrações mais altas de doripenem (ou meropenem) estão presentes na periferia do microrganismo e com menor concentração de enzimas para hidrolisar o segundo antibiótico ativo.
Como prescrever:
Ertapenem 1 g EV uma vez ao dia com tempo de infusão de uma hora. Após 30 min (ou uma hora), iniciar:
Meropenem 2 g EV de 8/8h, com tempo de infusão de três ou quatro horas OU Doripenem 2 g EV de 8/8h, com tempo de infusão de quatro horas.
Fonte
https://portal.afya.com.br/clinica-medica/tratamento-duplo-carbapenemico-e-eficaz-contra-bacterias-resistentes
Souli M, Karaiskos I, Masgala A, Galani L, Barmpouti E, Giamarellou H. Double-carbapenem combination as salvage therapy for untreatable infections by KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017, 36:1305–1315.
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