Queen Med - DPOC tratamento

TRATAMENTO DA DPOC

Considerações iniciais

Tratamento da DPOC visa melhorar a qualidade de vida da pessoa, por meio do controle dos sintomas e pela melhora da função pulmonar. O tratamento medicamentoso é realizado junto com medidas educativas e de controle dos fatores que podem causar uma piora no quadro do paciente.

O arsenal básico usado compôe os seguintes medicamentos

Brometo de ipratrópio, Dipoprionato de beclometasona, Budesonida, Fenoterol, Formoterol, Salbutamol, Salmeterol, Fluticasona, Prednisona, Prednisolona

São consideradas medicações broncodilatadoras os β2-agonistas, os anticolinérgicos e as metilxantinas. Existem dados consistentes na literatura mostrando melhora na sintomatologia, tolerância ao exercício e na limitação ao fluxo aéreo, mesmo na ausência de resposta broncodilatadora na espirometria.

LAMA E LABA NA DPOC

LAMA é a sigla utilizada para designar medicamentos inibidores da acetilcolina, e LABA são denominados os medicamentos agonistas beta adrenérgicos de longa ação. Os broncodilatadores (LABA) são as principais medicações no tratamento da DPOC.

Os LAMA, também chamados de agentes muscarínicos, incluem o tiotrópio (no Brasil desde 2003), o umeclidínio (aprovado no Brasil em 2015) e o glicopirrôneo (no Brasil desde 2014)

A combinação de um β2-agonista de longa duração (LABA) e um anticolinérgico de longa duração (LAMA) é benéfico no tratamento de pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) Quando são necessárias duas classes de medicamentos, o LAMA mais o LABA (LAMA + LABA) e o LABA mais o Corticóides inalatórios sistêmicos -ICS (LABA + ICS) são frequentemente selecionados porque estas combinações podem ser administradas através de um único dispositivo de medicação. A orientação atualizada GOLD 2017 recomenda LAMA + LABA sobre LABA + ICS1.

Algumas posologias desses agentes:

Brometo de Tiotrópio é a inalação de 5 mcg, ou seja, 2 doses liberadas (2 puffs) consecutivas uma vez ao dia pelo inalador Respimat, no mesmo horário do dia.

Umeclidínio associado ao Vilanterol - cada inalação de Anoro Ellipta® fornece uma dose de 55 mcg de umeclidínio e 22 mcg de vilanterol. Isto corresponde a uma dose teórica de 62,5 mcg de umeclidínio e 25 mcg de vilanterol.

Brometo de Glicopirrônio é a inalação uma vez ao dia do conteúdo de uma cápsula de 50 mcg utilizando o inalador de Brometo de Glicopirrônio

OUTROS TRATAMENTOS PARA DPOC

Oxigenioterapia

Em alguns casos de DPOC é indicado a Oxigenioterapia, uso de oxigênio a longo prazo por mais de 15 horas/dia, incluindo as 12 horas noturnas. Deverá incluir na prescrição a fonte de oxigênio suplementar (gás ou líquido), o sistema de liberação (cilindros, concentradores ou oxigênio líquido), a duração e o fluxo ao repouso, durante exercício e sono.

Ainda existem os casos cirúrgicos, em que é indicada as cirurgias de redução do volume pulmonar ou o transplante de pulmão, ambos podem ser disponibilizados pelo SUS.

O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PARA A DPOC LEVE (VEF 1 > 80% DO PREDITO E ESCORE DA ESCALA MMRC DE 0-1)

Pacientes com DPOC leve apresentam alterações estruturais das vias aéreas e do parênquima pulmonar, assim como alterações fisiológicas diversas. O uso do tiotrópio melhorou a hiperinsuflação dinâmica em pacientes com doença moderada, mas não na doença leve.

A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease recomenda o uso de broncodilatador de curta ou longa duração para aliviar a dispneia, o que não se aplica aos pacientes com DPOC leve e escore da escala mMRC de 0-

A ASSOCIAÇÃO LABA + LAMA PROPORCIONA MAIORES BENEFÍCIOS DO QUE A MONOTERAPIA COM LABA OU LAMA EM PACIENTES COM DPOC

Os broncodilatadores são a pedra angular no tratamento da DPOC. A adição de um segundo broncodilatador de longa duração com um mecanismo de ação diferente aumenta os benefícios sobre diferentes desfechos, notadamente a dispneia e a frequência e gravidade das E-DPOC. A associação LABA + LAMA está indicada para pacientes com DPOC de moderada a muito grave, sintomáticos e nos exacerbadores.

Exacerbações

A associação LABA + LAMA contra a monoterapia, uso de glicopirrônio + indacaterol diminuía a taxa anual de E-DPOC moderadas ou graves e a taxa de todas as E-DPOC, incluindo as leves, e aumentava o VEF1 matinal pré-dose em relação aos uso de LAMA isoladamente.

A associação umeclidínio + vilanterol e aclidínio + formoterol mostrou diferenças significativas na taxa de E-DPOC sobre os monocomponentes em estudos de 24 semanas de duração, os quais tampouco foram delineados para avaliar E-DPOC.

Dispneia

A dispneia é a queixa mais frequente dos pacientes com DPOC. A avaliação mais habitual é com o Transition Dyspnea Index (TDI, Índice Transicional de Dispneia), que considera a DMCI como 1 ponto no escore. A maioria dos estudos avalia a dispneia como um desfecho secundário.

A associação glicopirrônio e indacaterol

A associação umeclidínio + vilanterol

As evidências indicam que, em termos de eficácia, a associação LABA + LAMA proporciona maiores benefícios do que a monoterapia LABA ou LAMA em pacientes com DPOC de moderada a muito grave que permanecem sintomáticos, devido à melhora dos escores do TDI. Seu efeito na prevenção de E-DPOC parece ser maior do que o de LABA isolado mas ainda não foi demonstrado, de forma contundente, ser maior que o de LAMA isolado.

OS PACIENTES COM DPOC QUE TÊM MAIOR BENEFÍCIO DA ASSOCIAÇÃO LABA + CI

O uso dos CI associados a LABA tem sido citado como opção terapêutica com o objetivo de reduzir o número de E-DPOC e de melhorar a qualidade de vida e a função pulmonar.

Pacientes em uso de LABA + CI devem ser avaliados cuidadosamente caso se planeje a retirada do CI. O CI pode ser retirado em todos os pacientes não exacerbadores nos quais seu uso foi iniciado sem indicação. Existe uma possível associação de sua retirada com o aumento da taxa de E-DPOC ao ano, piora dos sintomas e piora da função pulmonar. Esse efeito é mais intenso em pacientes com eosinofilia periférica.

Embora a DPOC seja uma doença inflamatória, o acúmulo de evidências sobre os efeitos colaterais causados pelos CI e dúvidas sobre sua ação nesse grupo de pacientes fazem com que a opção LABA + CI para pacientes com DPOC seja indicada quando essa está associada à asma, para pacientes exacerbadores sem resposta satisfatória com o uso de LABA + LAMA e para o fenótipo de DPOC exacerbador com eosinofilia periférica.

EM QUE CONDIÇÃO CLÍNICA DEVE SER UTILIZADA A COMBINAÇÃO LABA + CI ASSOCIADA A UM LAMA (TERAPIA TRIPLA)

A associação de um LAMA com LABA + CI para o tratamento de doenças obstrutivas é chamada de terapia tripla. O tratamento da DPOC exige, de forma sistemática, julgamento clínico individualizado na busca terapêutica adequada.

A heterogeneidade da DPOC permite identificar subgrupos de pacientes com características clínicas distintas nos quais a terapia tripla pode ser indicada. Baseado nos dados acima citados, recomenda-se o uso da terapia tripla (LABA + CI + LAMA) em pacientes portadores de DPOC que

- persistam sintomáticos apesar da terapia com a associação LABA + LAMA,

- naqueles que apresentam E-DPOC (2 ou mais ao ano) apesar do tratamento broncodilatador máximo com LABA + LAMA e

- em pacientes com DPOC associada à asma que permaneçam sintomáticos apesar do uso de LABA + CI.

A INDICAÇÃO DE ASSOCIAR ROFLUMILASTE PARA A PREVENÇÃO DE E-DPOC

O roflumilaste é um inibidor seletivo da fosfodiesterase-4 (PDE4) e age bloqueando a atividade dessa enzima, aumentando os níveis intracelulares de AMPc, com consequente redução na atividade inflamatória celular. Receptores da PDE4 são também expressos nas células da musculatura lisa das vias aéreas; porém, esse efeito direto de broncodilatação é pequeno.

O roflumilaste está indicado para o tratamento de pacientes com DPOC grave e muito grave (VEF1 < 50% do previsto) e que persistem com E-DPOC, tosse e catarro mesmo em uso do tratamento inalatório máximo.

A dose recomendada é 500 µg/dia via oral, e a meia-vida longa do metabólito terminal N-óxido-roflumilaste permite que o medicamento seja administrado em uma dose única diária.

O roflumilaste é geralmente bem tolerado, com eventos adversos esperados para os inibidores de PDE4. Apresenta, no entanto, mais efeitos adversos que as medicações inalatórias usadas no tratamento da DPOC. Os efeitos adversos mais comuns, são gastrointestinais (diarreia e náuseas), redução do apetite, insônia, depressão, cefaleia e perda de peso. Esses efeitos adversos são maiores no início do tratamento, são reversíveis e melhoram com o tempo (geralmente em 4 semanas)

O USO PROFILÁTICO DE ANTIBIÓTICOS EM PACIENTES COM DPOC ESTÁVEL PREVINE AS E-DPOC

As E-DPOC são deflagradas por infecções virais ou pelo surgimento de uma nova cepa bacteriana nas vias aéreas inferiores. Estudos sugerem que a presença de bactérias nas vias aéreas inferiores contribui para a inflamação crônica, resultando em progressão da doença. Assim, é possível que, em pacientes cronicamente infectados, a redução da carga bacteriana pelo uso prolongado de antibióticos reduza a frequência e a gravidade das E-DPOC.

Os macrolídeos têm sido indicados pelos seus efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores. Além disso, alteram a síntese do biofilme e aumentam a fagocitose e a depuração bacteriana por macrófagos alveolares.

O uso de cursos intermitentes de fluoroquinolona oral reduziu em cerca de 25% a chance de E-DPOC, como demonstrado em um estudo com moxifloxacino diário por 5 dias a cada 8 semanas em um total de 6 ciclos. Pacientes com escarro mucopurulento antes do tratamento apresentaram uma redução de até 45% das E-DPOC. Entretanto, a falta de estudos, o risco de indução de resistência bacteriana e os efeitos colaterais decorrentes do uso crônico de antibióticos limitam o uso rotineiro dessa estratégia.

O uso de antibioticoterapia inalatória nos pacientes com DPOC ainda não pode ser recomendado devido à falta de ensaios clínicos randomizados que comprovem sua eficácia. Apesar da redução da inflamação brônquica em pacientes colonizados cronicamente por Pseudomonas aeruginosa após 2 semanas de uso de tobramicina inalatória, os escassos estudos realizados não foram capazes de demonstrar benefícios clínicos na prevenção de E-DPOC.

A indicação de antibióticos profiláticos em DPOC deve ser determinada individualmente. É um recurso de terceira linha no tratamento do exacerbador.

As evidências disponíveis permitem o uso de azitromicina 250 mg diariamente ou 500 mg três vezes por semana, ou o uso de eritromicina 500 mg duas vezes por dia por 1 ano para pacientes com DPOC grave ou muito grave e exacerbadores a despeito do tratamento farmacológico habitual. Seu uso prolongado associa-se a aumento do risco de eventos adversos e desenvolvimento de resistência bacteriana. Deve-se tomar cuidado especial em pacientes com cardiopatia associada, taquicardia em repouso ou história de arritmias. Também devem ser monitorizados a ototoxicidade e os efeitos colaterais gastrointestinais.

É recomendado, antes de sua introdução, a coleta de amostra de escarro para cultura de bactérias e micobactérias, visto que o uso de um macrolídeo continuamente pode dificultar o diagnóstico de infecções pulmonares crônicas por microrganismos de baixa virulência.

A N-ACETILCISTEÍNA (NAC) PODE SER UTILIZADA NA PREVENÇÃO DE E-DPOC

Dados consistentes da literatura mostram que o estresse oxidativo nas vias aéreas de pacientes com DPOC faz parte importante no desenvolvimento da doença e que se relaciona com o risco futuro de E-DPOC, com o aumento de influxo maior de células inflamatórias e de citocinas inflamatórias. A utilização de agentes antioxidantes e anti-inflamatórios na DPOC tem sido estudada para o controle de E-DPOC.

Nesse contexto, a eficácia e a segurança da NAC na DPOC estão sendo investigadas quanto à prevenção de E-DPOC.

A NAC apresenta ação direta, devido à presença do grupo sulfidril livre, que serve como uma fonte pronta de equivalente redutor de oxidantes, e ação indireta, devido à reposição intracelular dos níveis do antioxidante glutationa. Entretanto, ainda há grande discussão em relação à eficácia desse fármaco no controle de eventos de E-DPOC e à melhor dose para o controle desses eventos.

Na prevenção de E-DPOC quando utilizada por mais de 6 meses e em doses diárias maiores que 1.200 mg. Dado seu perfil de segurança e evidência de eficácia, o uso de NAC como medicação de terceira linha na prevenção de E-DPOC está recomendado; o perfil de pacientes que obtêm maiores benefícios com o uso de NAC parece ser o de portadores de bronquite crônica, mas isso ainda é controverso.