Queen Med - Doença do Refluxo Gastroesofágico em pediatria

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

Medidas não medicamentosas

Recomenda-se a posição supina em decúbito com elevação da cabeceira do berço a 30 graus, devendo a elevação ser retirada assim que o lactente começa a se movimentar mais, pois poderá se posicionar em posição contra-lateral à cabeceira. Em crianças maiores e adolescentes, a elevação da cabeceira diminui o RGE, assim como em adultos.

As orientações dietéticas incluem: controle da superalimentação (volume e frequência das mamadas), manter aleitamento materno e, se em aleitamento artificial, o espessamento da dieta com fórmula pré-espessada (AR – antirregurgitação) está indicado, mas apenas em lactentes regurgitadores fisiológicos, sem sinais de alarme. Em lactentes com regurgitações frequentes e/ou desconforto excessivo, é preconizado exclusão da proteína do leite de vaca por 15 dias (uso de fórmulas hipoalergênicas e/ou exclusão na dieta da mãe) para exclusão de APLV, antes de se iniciar tratamento medicamentoso.

As recomendações dietéticas para crianças maiores e adolescentes incluem redução da ingestão de bebidas gaseificadas, alimentos gordurosos, condimentos e refeições volumosas.

Procinéticos

A utilização de pró-cinéticos baseia-se no fato de que aumentam a tonicidade do esfíncter esofagiano inferior (EEI), melhorando a eliminação do esôfago e o esvaziamento gástrico. No entanto, nenhum se mostrou eficaz na redução da frequência de relaxamentos transitórios do EEI (mecanismo principal fisiopatológica do RGE). São usados frequentemente em crianças que têm predomínio de anormalidades da motilidade, com mais regurgitação do que dor. As evidências são insuficientes para sua utilização de rotina. Seus efeitos adversos potenciais são mais importantes do que os benefícios obtidos com sua utilização no tratamento de RGE.

Os procinéticos disponíveis em nosso meio são a domperidona e a bromoprida. No entanto, existem poucos trabalhos na literatura, além dos efeitos colaterais importantes e resultados inconsistentes, limitando seu uso. A dose é de 0,2 a 0,3 mg/kg/dose, três vezes ao dia, 30 minutos antes das refeições.

Antadonistas do receptor da H2 da histamina

Ranitidina reduz acidez gástrica mediante inibição de receptores H2 nas células parietais gástricas. Verifica-se que doses de 5 mg/kg a cada 12 horas ou 3 mg/kg a cada 8 horas aumentam o pH gástrico, aliviando sintomas.

Seus efeitos adversos incluem dor de cabeça e sonolência. Além disso, taquifilaxia e diminuição de resposta são problemas do uso crônico.

A grande vantagem de ranitidina é a formulação líquida. No Brasil é o único agente antissecretor gástrico com apresentação de xarope e gotas.

Ranitidina xarope (15mg/ml) para frasco com 120 ml. A apresentação gotas (40 mg/20 gotas), em frasco com 45 ml

Inibidores da bomba de prótons (IBP)

são indicados em casos de esofagite erosiva, estenose péptica ou esôfago de Barrett, bem como em crianças que necessitam de bloqueio mais eficaz da secreção ácida, como naqueles com doença respiratória crônica grave ou problemas neurológicos. As diferenças entre representantes parece ser muito pequena, e a apresentação desempenha papel crítico na sua seleção

IBP são superiores a IH2 em melhorar sintomas e curar lesões, e ambos superam o placebo. Isso se dá pela supressão do ácido gástrico. Observou-se que a supressão de ácido não controla sintomas como irritabilidade e choro, que são interpretados como sintomas de DRGE

Seu efeito não diminui com a utilização crônica. Mantêm o pH gástrico acima de 4 por períodos mais longos e inibem a secreção de ácido induzida pela alimentação. Também são mais eficazes em lesões mais graves, mesmo quando comparados com doses elevadas de ranitidina.

Os representantes atualmente disponíveis são omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol e rabeprazol. Seus efeitos adversos incluem reações idiossincrásicas (dor de cabeça, diarreia, constipação e náuseas), hipergastrinemia e hipocloridria. Interagem com muitos medicamentos. Devem ser utilizados antes da primeira refeição e protegidos do ácido do estômago por revestimento entérico.

Um dos principais problemas dos IBP no Brasil é a inexistência de formulação líquida. Os comprimidos com magnésio permitem dissolução, uma vez que contêm grande número de microesferas com proteção entérica individual. Omeprazol e esomeprazol têm essa apresentação. No entanto, a Anvisa recomenda omeprazol com magnésio para crianças com mais de 1 ano e esomeprazol com magnésio para aquelas maiores de 12 anos de idade., pela Anvisa, mas pela FDA, o esomeprazol é aprovado para uso inclusive em menores de um ano.

Omeprazol pode ser utilizado em doses que variam de 0,7 a 3,5 mg/kg/dia. A dose máxima utilizada em crianças é de 80 mg/dia.

O omeprazol deve ser utilizado com comprimidos dispersíveis ou cápsula, neste último caso, oferecendo os grânulos suspensos em meio ácido (suco de frutas ou iogurte). Não há indicação de formulações líquidas manipuladas.

Apesar de a farmacocinética de omeprazol e outros IBPs não estar bem estabelecida em crianças abaixo de 1 ano de idade, parece que lactentes e crianças jovens os metabolizam mais rapidamente do que as mais velhas e exigem maior dosagem por quilograma de peso.

Administração por longo prazo não é aconselhável, devendo-se preferir a mínima dose possível. Porém um estudo mostrou que 62,5% das crianças com esofagite erosiva mantiveram remissão por 21 semanas com tratamento de omeprazol, com doses mais altas do que as exigidas para a cicatrização, sendo o fármaco bem tolerado. Após uso prolongado, a dose deve ser gradualmente reduzida. Em alguns pacientes, a interrupção abrupta do tratamento com IBP pode causar efeito rebote sobre a produção de ácido.

Recomendação de condutas

• Crianças menores de 1 ano de idade com sinais e sintomas de RGE devem ser inicialmente tratadas com medidas conservadoras (alimentares e orientações posturais) e avaliadas para possibilidade de alergia à proteína do leite de vaca.

• Crianças menores de 1 ano de idade – com sintomas e sinais de DRGE que não responderam a medidas conservadoras – podem ser tratadas com ranitidina (10mg/kg/dia, a cada 12 horas) por 2 semanas, mantendo tratamento por 8 semanas se houver melhora significativa. Atentar para efeitos adversos que podem, erroneamente, induzir aumento da dose. Seu uso deve ser preferido por custo e apresentação farmacológica.

• Crianças menores de 1 ano de idade – com sintomas e sinais de DRGE que não respondem favoravelmente ou retornam com sintomatologia após uso de ranitidina – devem ser encaminhadas à consulta especializada.

• Crianças maiores com sinais e sintomas de DRGE devem ser inicialmente tratadas com medidas conservadoras (alimentares e orientações posturais). Se as manifestações clínicas surgiram depois de 1 ano de idade, devem ser investigadas para outra etiologia e/ou encaminhadas à consulta especializada imediatamente.

• Crianças maiores, com sinais e sintomas mais sérios de DRGE que não melhoram com medidas conservadoras, podem fazer teste terapêutico com omeprazol (3mg/kg/dia, pela manhã, em jejum) por 2 semanas. Se houver melhora inequívoca, o uso do medicamento pode ser continuado por 6 a 8 semanas, até nova avaliação.

• Crianças maiores com sintomas e sinais de DRGE que não respondem favoravelmente a omeprazol ou cuja sintomatologia retorna após cessar seu uso, devem ser encaminhadas à consulta especializada.

• Crianças com esofagite de leve a moderada, documentada por biópsia endoscópica, devem ser tratadas preferencialmente com omeprazol por 2 semanas; se houver melhora inequívoca, o medicamento pode ser continuado por três a seis meses, até nova avaliação.

• Crianças com esofagite grave, documentada por biópsia endoscópica, devem ser tratadas com IBP, preferencialmente omeprazol, por três a seis meses, em conjunto com as mudanças de estilo de vida.