Queen Med - Colite pseudomembranosa

TRATAMENTO DA COLITE PSEUDOMEMBRANOSA

Considerações iniciais

Alterações na flora gastrointestinal induzidas por antibióticos são fatores predisponentes dominantes. Embora a maioria dos antibióticos tenha sido implicada, os seguintes fármacos apresentam o maior risco:

Cefalosporinas (particularmente de 3ª geração)

Penicilinas (particularmente ampicilina e amoxicilina)

Clindamicina

Fluoroquinolonas

Colite por C. difficile também pode se seguir ao uso de certos agentes antineoplásicos.

O organismo secreta uma enterotoxina e uma citotoxina, tipicamente chamadas toxinas A e B. Entretanto, nem todas as cepas de C. difficile produzem toxinas, e algumas pessoas são portadoras assintomáticas das cepas produtoras de toxinas. O principal efeito da toxina ocorre no colo, que secreta líquido e desenvolve pseudomembranas características — placas brancas amareladas discretas que são facilmente desalojadas. As placas podem coalescer em casos graves.

Megacólon tóxico, que raramente se desenvolve, é um pouco mais provável após uso de agentes antimotilidade. A disseminação para tecidos ocorre muito raramente, assim como a sepsia e o abdome agudo. Artrite reativa ocorre raramente após diarreia induzida por C. difficile.

Toxinas produzidas por cepas de Clostridioides difficile no trato gastrointestinal causam colite pseudomembranosa, tipicamente após o uso de antibióticos. Os sintomas são diarreia, às vezes, sanguinolenta, raramente progredindo para megacolo tóxico, perfuração do colo intestinal, sepse e abdome agudo. O diagnóstico é feito pela identificação da toxina de C. difficile nas fezes. O tratamento de primeira linha é com vancomicina ou fidaxomicina por via oral.

O tratamento da doença causada por Clostridium difficile é feito, primeiramente, com a retirada do antibiótico em uso, caso o paciente ainda esteja fazendo uso deste.

Casos leves a moderados

Para casos leves a moderados da doença, utiliza-se Metronidazol via oral, 500mg, de 8h/8h, durante 10 a 14 dias.

Em casos moderados, iremos considerar internamento para tratamento hospitalar. Hidratação, monitoração e administração de metronidazol oral, no mesmo esquema dos quadros leves, ou Vancomicina via oral, de 6h/6h, por 10 a 14 dias.

Casos graves

Para o tratamento inicial dos quadros graves, recomenda-se Vancomicina ou fidaxomicina oral por 10 a 14 dias. No entanto, a fidaxomicina não está disponível no Brasil. Ambos são mais eficazes do que o metronidazol, mas este pode ser associado à vancomicina.

Formas graves complicadas são tratadas com Vancomicina, 125mg, de 6h/6h, VO, por 10 a 14 dias associada ao metronidazol, 500mg, EV, de 8h/8h, por 10 a 14 dias, e em algumas fontes como ISDA/SHEA recomendam a Vancomicina em dose de 500 mg, via oral ou sonda nasogástrica, 4 vezes ao dia, associada ao metronidazol, 500 mg, IV, a cada 8 horas, para doença fulminante sem íleo paralítico.

e iremos considerar abordagem cirúrgica no seguintes casos: choque; sepse; alterações mentais; reação leucemoide com mais de 50.000 leucócitos/mm3; lactato maior igual a 5mmol/L; íleo paralítico; evolução fulminante; perfuração intestinal; megacólon tóxico não responsivo e enterite necrotizante.

Se houver íleo paralítico, pode-se administrar um enema de retenção na dose de 500 mg de vancomicina em 10 mL de solução salina via retal 4 vezes ao dia.

Observação

A Vancomicina pode ser utilizada por via oral apenas para tratamento da enterocolite por Staphylococcus aureus (inclusive Staphylococcus aureus resistente à meticilina) ou diarreia e colite associada com Clostridium difficile (também conhecida como diarreia e colite associadas a antibiótico ou colite pseudomembranosa).

Preparação da Vancomicina oral

- Preparo da dose oral (a partir da Vancomicina pó para injeção):

Reconstitua um frasco de 500 mg de pó com 10 mL de Água Estéril para Injeção (portanto ficam 500 mg em 10 mL de solução; assim cada 2,5 mL dessa solução contém 125 mg de Vancomicina. Como o produto é estável em temperatura ambiente por 24 horas, cada frasco reconstituído pode ser utilizado até esse tempo de 24 horas.

Cada dose a ser utilizada, seja de 125 mg ou de 500 mg, é retirada do frasco e acrescida de 30 mL de água potável e dada por via oral.

Fidaxomicina oral

Tanto a Vancomicina ou fidaxomicina orais são recomendadas pelo American College of Gastroenterology para o tratamento de um episódio primário e não grave de diarreia por C. difficile.

Fidaxomicina 200 mg por via oral a cada 12 horas por 10 dias é recomendada pela Infectious Diseases Society of America (IDSA) e a Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) como terapia de primeira linha para infecção por C. difficile. Fidaxomicina diminui o risco de recidiva do que a vancomicina. Vancomicina, 125 mg, por via oral, 4 vezes ao dia, por 10 dias, é uma alternativa.

Por essas instituições, o Metronidazol isolado não mais é recomendado como terapia para diarreia induzida por C. difficile. Entretanto, pode-se utilizar metronidazol oral se a vancomicina ou fidaxomicina não está disponível.

Se os antibióticos possivelmente causadores estiverem sendo utilizados, suspender assim que possível, ou trocar para um esquema de antibióticos com menor probabilidade de causar diarreia por C. difficile.

Resina de colestiramina, levedura de Saccharomyces boulardii e probióticos não demonstraram benefícios, mas costumam ser administrados.

Nitazoxanida parece ser comparável à vancomicina, 125 mg por via oral mas não é normalmente utilizada nos Estados Unidos.

Alguns pacientes necessitam de colectomia total para a cura.

Em caso de recorrência, as primeiras recorrências são ainda tratadas com esquema de vancomicina. A partir da terceira recorrência, iremos considerar transplante de microbiota fecal.

Tratamento de recorrências

A diarreia induzida por C. difficile recidiva em 15% a 20% dos pacientes, normalmente algumas semanas depois do término do tratamento. A recorrência muitas vezes resulta de uma reinfecção (com a mesma cepa ou uma diferente), mas alguns casos podem envolver esporos persistentes da infecção inicial.

Para pacientes com infecções recorrentes, as diretrizes da IS DA sugerem fidaxomicina (regime padrão ou pulsado prolongado) em vez de um curso padrão com vancomicina.

A vancomicina em um esquema continuamente reajustado e pulsado ou em um curso padrão são alternativas para uma primeira recorrência. Para pacientes com múltiplas recorrências, vancomicina em um regime continuamente ajustado e pulsado, vancomicina seguida de rifaximina e transplante de microbiota fecal são opções além da fidaxomicina.

Transplante de fezes

A infusão de fezes de doador (transplante fecal, geralmente via colonoscopia) aumenta a probabilidade de resolução em pacientes com recorrências frequentes; presumivelmente, o mecanismo é a restauração da microbiota fecal normal. Cerca de 200 a 300 mL das fezes de doadores são utilizadas; os doadores são testados para patógenos entéricos e sistêmicos. As fezes podem ser infundidas por meio de tubo naso-duodenal, colonoscopia ou enema; o método ideal não foi determinado.

Ver mais sobre Transplante de microbiota fecal

Cápsulas orais para transplante de microbiota fecal e uma suspensão de microbiota fecal para administração retal estão disponíveis comercialmente. Podem ser administrados alguns dias depois do tratamento com antibióticos para infecção recorrente por C. difficile para prevenir a recorrência.

Um anticorpo monoclonal humano, o bezlotoxumabe 10 mg/kg IV em dose única, se liga e neutraliza a toxina B do C. difficile; pode ser utilizado para a prevenção de recidiva da diarreia por C. difficile juntamente com o tratamento padrão em pacientes que tiveram recorrência nos últimos 6 meses.