Bloqueio atrioventricular - Classificação
Introdução
Bloqueio atrioventricular é um distúrbio na formação e na condução do impulso elétrico, podendo ser permanente ou transitório, dependendo dos danos anatômicos e funcionais que estiverem relacionados no momento em que se instala. Ele ocorre quando o impulso atrial é conduzido com retardo além do que é habitual fisiologicamente, ou até mesmo quando não progride para o ventrículo!
Classificação
Este distúrbio de condução atrioventricular é classificado de acordo com sua gravidade em três categorias:
1)Bloqueio atrioventricular de primeiro (1º) grau: ocorre apenas um retardo no tempo de condução atrioventricular, prolongando o intervalo PR para além de 200 milissegundos, mas todos os impulsos são conduzidos ao ventrículo.
Geralmente ocorre por uso de fármacos ou por maior tônus vagal e o nome bloqueio atrioventricular parece ser impróprio, até porque nada, de fato, é bloqueado!
Figura 1 – Eletrocardiograma demonstrando o alargamento fixo do intervalo PR, sem bloqueio ou dissociação atrioventricular
2) Bloqueio atrioventricular de segundo (2º) grau: ocorrem duas formas de bloqueio intermitente:
BAV de 2o. grau Mobitz 1
A primeira é através do fenômeno de Wenckebach, denominado Mobitz 1 (bloqueio atrioventricular 2 grau mobitz tipo 1) – aqui o intervalo PR sofre um retardo progressivo no tempo de condução ao ventrículo, até que o impulso não seja mais conduzido. O intervalo PR subsequente ao bloqueio será menor ao do batimento conduzido anteriormente.
Figura 2 – Eletrocardiograma com o fenômeno de Wenckebach – BAV de 2º grau Mobitz 1
BAV de grau Mobitz 2
A segunda forma de manifestação, denominado Mobitz 2 – Há bloqueio súbito da condução do impulso, sem alongamento prévio do tempo de condução ventricular.
Neste tipo de bloqueio atrioventricular, o intervalo PR está aumentado, porém de modo fixo. Ou seja, em todos os ciclos ele vai se apresentar com o mesmo tamanho, associado à supressão de um complexo QRS (bloqueio). O complexo QRS poderá estar alargado (maior que 120 ms).
É aquele bloqueio atrioventricular que ocorre “sem avisar”. Frequentemente possui localização de acometimento abaixo ou distal ao nodo AV, no sistema His-Purkinje, e se manifesta com frequências cardíacas de escape mais baixas do que o Mobitz 1.
Figura 3 – Eletrocardiograma com BAV de 2º grau Mobitz 2. Intervalos PR constantes antes da onda p não conduzida
3)Bloqueio atrioventricular de terceiro (3º) grau ou BAV total: nenhum impulso atrial é conduzido ao ventrículo, existindo então uma dissociação elétrica completa. A frequência cardíaca atrial geralmente é maior do que a ventricular.
Figura 4 – BAV total ou de 3º grau ou completo. As ondas p são salpicadas no meio do traçado eletrocardiográfico
Principais causas de bloqueio atrioventricular
Diversas causas de bloqueio atrioventricular são elencadas, sobretudo em idosos. A mais comum é a crônico degenerativa, em que o tecido de condução cardíaco sofre perda de integridade, ocorrendo fibrose e esclerose afetando em última análise a sua funcionalidade.
Outras causas relevantes como doença isquêmica, miocardiopatia chagásica, pós procedimento percutâneo (ablação ou implante de TAVI, por exemplo), miocardite, endocardite infecciosa ou até mesmo em pós operatório de cirurgia cardíaca.
Bloqueio atrioventricular congênito deve ser lembrado em recém nascidos de mulheres portadoras de doenças reumatológicas. Doenças infiltrativas crônicas cardíacas podem culminar em acometimento do sistema elétrico cardíaco e produzir bloqueio atrioventricular.
Em pronto-socorro devem ser lembradas causas potencialmente reversíveis de bloqueio atrioventricular: o infarto agudo do miocárdio, especialmente quando acomete a artéria coronária direita pode ser um deflagrador temporário, assim como em distúrbios hidroeletrolíticos ( Hipercalemia grave, por exemplo).
Intoxicações por drogas cronotrópicas negativas: beta-bloqueador, antagonista de canais de cálcio, digoxina, amiodarona, lítio, antidepressivos tricíclicos e outros fármacos antiarrítmicos. A hipóxia, quando ocorre por diversos mecanismos, deve ser lembrada como causa potencial e facilmente revertida.
Sintomas do bloqueio atrioventricular
A bradicardia sinusal e os bloqueios atrioventriculares nodais (BAV de 1º e 2º grau Mobitz 1) podem ocorrer de maneira assintomática durante o sono em indivíduos saudáveis, sem maiores problemas. Quando estes pacientes buscam o pronto socorro, geralmente é por sintomas leves e esporádicos, podendo receber alta e serem investigados ambulatorialmente, sobretudo quando ocorre com frequência cardíaca acima de 50 batimentos por minuto.
O bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus persistente é anormal e geralmente promovem sintomas, incluindo tontura, palpitações, fadiga, dispnéia aos esforços, agravamento de sintomas de insuficiência cardíaca, pré síncope ou síncope. Sinais de baixo débito cardíaco e crise convulsiva também são formas de apresentação no pronto socorro de bloqueio atrioventricular avançado.
O bloqueio atrioventricular de 3º grau (ou BAV total), quando ocorre com um bom ritmo de escape ventricular, capazes de se elevar durante ao exercício, podem aparecer em pacientes assintomáticos, mas merecem monitorização constante e avaliação do especialista!
Portanto, não existe uma regra quanto a sintomatologia e o grau de bloqueio, isoladamente. A frequência cardíaca de escape, pré-existência de comorbidades e de cardiopatia estrutural são outros fatores que devem ser levados em conta.
A instabilidade hemodinâmica, quando reconhecida, nos levará a uma terapia mais agressiva.