Queen Med - Beta-bloqueadores na Insuficiência Cardíaca

BETA-BLOQUEADOR - TRATAMENTO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

VISÃO GERAL

Quando o coração não está a bombear tão bem como deveria, o organismo tenta compensar, produzindo adrenalina e noradrenalina, hormonas que fazem com que o coração bata mais depressa e aumentam a pressão arterial. Se este efeito for prolongado poderá ter efeitos nocivos no coração, que já está a fazer um esforço maior para funcionar eficazmente. Os bloqueadores beta ajudam o coração a bater mais devagar, reduzem a pressão arterial e protegem o coração dos efeitos nocivos da atividade prolongada da adrenalina e atividade da noradrenalina.

Na insuficiência cardíaca, ocorre a ativação do sistema nervoso simpático. Os níveis plasmáticos elevados de noradrenalina desempenham papel primordial na progressão da disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. A estimulação simpática causa elevação da frequência cardíaca, aumento do consumo de oxigênio, além do potencial efeito arritmogênico e de sua ação em outros órgãos, como ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, com consequente retenção de sódio, vasoconstrição sistêmica e aumento da resistência vascular periférica. Para reduzir tal efeito, os betabloqueadores são usados no tratamento da insuficiência cardíaca.

Os bloqueadores beta são uma parte importante da gestão da insuficiência cardíaca. No entanto, as pessoas com insuficiência cardíaca moderada ou grave poderão ter de começar com uma dose reduzida, que será aumentada lentamente. Isto porque pode ocorrer um agravamento temporário dos sintomas da insuficiência cardíaca nas primeiras semanas do tratamento com bloqueadores beta.

QUAIS SÃO OS BENEFÍCIOS ESPERADOS?

Os bloqueadores beta demonstraram reduzir os internamentos relacionados com a insuficiência cardíaca, prolongar a vida e melhorar a tolerância à prática de exercício físico e a qualidade de vida.

EFEITOS SECUNDÁRIOS

Uma vez que os bloqueadores beta reduzem a frequência cardíaca, também poderão reduzir a tolerância à prática de exercício físico (capacidade de exercício). Isto significa que poderá não ser capaz de realizar atividades físicas vigorosas sem sentir fadiga. Este efeito é normalmente temporário e, depois, o seu médico poderá aumentar a dose lentamente.

Por vezes, os bloqueadores beta podem arrefecer as mãos e os pés.

Os bloqueadores beta poderão também agravar a asma, pelo que deverá informar o seu médico se tiver asma.

Por vezes, pode ocorrer depressão com a terapêutica de bloqueadores beta.

Quadro 1. Exemplos de medicamentos beta-bloqueadores

Qual BB prescrever ? Como Prescrever ?

Deve-se prescrever betabloqueadores em todos os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção reduzida (ICFEr) (≤40%) de qualquer etiologia, pois seu uso diminui a mortalidade global, por morte súbita e por IC, melhora sintomas e reduz taxas de re-hospitalização nestes pacientes. Nos pacientes sintomáticos com insuficiência cardíaca com FE preservada (ICFEp) o uso de betabloqueadores não apresenta o mesmo impacto nos desfechos observados em pacientes com ICFEr. Nestes pacientes o uso de betabloqueadores segue as mesmas indicações de pacientes que não apresentam IC

Betabloqueadores como atenolol, pindolol, propranolol e acebutolol não demonstraram redução de mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca e, portanto, não tem indicação no tratamento dessa condição. Os betabloqueadores que possuem evidência destes benefícios estão listados abaixo

Quadro 2. Betabloqueadores indicados para pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.

O tratamento deve ser iniciado em baixas doses, com aumento de forma gradual (dobrar a dose a cada 2 a 4 semanas), mediante monitoramento da frequência cardíaca, da pressão arterial, dos sintomas de IC, e da tolerância ao medicamento. Deve-se utilizar a dose máxima de cada medicamento ou a dose máxima tolerada pelo paciente. Existe benefício em manter o uso de betabloqueadores mesmo em pacientes que toleram doses baixas.

O betabloqueador pode ser iniciado conjuntamente aos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) em pacientes sintomáticos, desde que não haja sinais significativos de congestão.

Os pacientes podem apresentar piora funcional discreta da IC no início do tratamento, mas devem ser encorajados a manter o uso da medicação. Em pacientes com descompensação aguda da doença ou hospitalizados, deve-se manter o uso de betabloqueadores iniciados previamente, na ausência de instabilidade hemodinâmica. Em pacientes sem uso prévio de betabloqueadores deve-se iniciar o tratamento somente após estabilização hemodinâmica.

Como introduzir em casos de pacientes hipotensos

Existe um consenso de que betabloqueadores e iECA são complementares e podem ser iniciados juntos logo que seja feito o diagnóstico de IC de fração de ejeção reduzida. No entanto, alguns pacientes hipotensos não toleram a introdução simultânea de duas drogas hipotensoras, nesses casos, é necessário escolher uma classe para começar primeiro, aceitando que a segunda droga terá menor chance de atingir a dose-alvo.

Historicamente, os primeiros estudos que comprovaram o benefício dos iECA antecederam os primeiros estudos com beta-bloqueadores. Ou seja, betabloqueadores mostraram benefício quando adicionados aos IECA. Estudos que compararam a introdução de “betabloqueador-primeiro” contra “iECA-primeiro” mostraram desfechos de segurança e mortalidade semelhantes. A estratégia de “carvedilol-primeiro” foi seguida por melhora não-significativa no remodelamento reverso no estudo CARMEN e de melhora da classe funcional, fração de ejeção e níveis de BNP em um estudo pequeno unicêntrico sul-africano, enquanto que no estudo CIBIS-III o resultado foi inconclusivo. Esses estudos demonstraram que a combinação precoce tem melhores resultados de remodelamento reverso do que qualquer esquema de monoterapia.

Diante das evidências podemos afirmar que a escolha inicial de iECA ou betabloqueador deve ser individualizado de acordo com o perfil clínico-hemodinâmico do paciente, sendo as duas opções respaldadas na literatura. Independente de qual agente foi iniciado primeiro, o mais importante é tentar buscar a associação o mais rápido possível e progredir a titulação até a dose-alvo dos estudos ou até as maiores doses toleradas.

Contraindicação

De forma geral, os betabloqueadores são contraindicados em pacientes com IC descompensada ou bradicardia importante, pois seu efeito ino/cronotrópico negativo pode piorar a função cardíaca.

Betabloqueadores podem causar (de forma reversível) fadiga, transtornos de sono, insônia, sonhos vívidos, comprometimento de memória, disfunção sexual e tontura. Dados conflitantes na literatura demonstram possível associação com depressão. Na presença de bloqueios atrioventriculares, deve-se, primeiramente, reduzir ou suspender outros fármacos que atuem no nodo atrioventricular, como digoxina e amiodarona.

São contraindicações ao início de betabloqueadores:

bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro graus (na ausência de marca-passo);
frequência cardíaca menor de 50 batimentos/minutos (na ausência de marca-passo);
Disfunção do Nó Sinusal;
choque cardiogênico;
insuficiência cardíaca descompensada;
asma: é uma contraindicação relativa. Os pacientes com asma e insuficiência cardíaca devem ser avaliados quanto aos riscos e benefícios do uso de betabloqueador.

Manutenção do BB na descompensação cardíaca

É possível manter o BB durante a descompensação cardíaca, mesmo em pacientes com sinais de baixo débito que necessitaram de suporte inotrópico. Essa conduta não foi acompanhada de pior evolução. Pudemos observar que foi possível utilizar dobutamina e BB associados e que a evolução desses pacientes foi semelhante ao daqueles em que o BB foi suspenso. Ao não suspender o BB, os pacientes puderam ter alta com doses otimizadas da medicação.

O mecanismo que explica este efeito provavelmente é a upregulation dos receptores beta-adrenérgicos devido ao uso crônico do betabloqueador. Assim, os receptores existentes ficam mais responsivos às catecolaminas circulantes. No momento em que a medicação é suspensa, há chance de ocorrer um estado hiperadrenérgico.

DICA: sempre evite suspender abruptamente o betabloqueador de um paciente que faz uso da medicação cronicamente. Preferir o desmame progressivo da medicação.

Esta regra é sempre válida? Não! Caso o paciente apresente alguma contraindicação absoluta à medicação (ex: bloqueio atrioventricular total ou outros tipos de bradiarritmias graves sem que o paciente seja portador de marca-passo definitivo) a mesma terá que ser suspensa imediatamente para evitar complicações graves no curto prazo.

fONTES

https://www.heartfailurematters.org/pt-pt/o-que-o-seu-medico-ou-enfermeiro-pode-fazer/bloqueadores-beta/

https://cardiopapers.com.br/insuficiencia-cardiaca-05-dicas-que-todo-medico-deveria-saber-2/

https://www.medicinanet.com.br/conteudos/artigos/2332/interrupcao_do_beta_bloqueador_na_insuficiencia_cardiaca_descompensada.htm

https://cardiopapers.com.br/por-que-nao-devemos-suspender-abruptamente-o-uso-de-betabloqueadores/

https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/qual-indicacao-de-uso-de-betabloqueadores-na-insuficiencia-cardiaca/#:~:text=Betabloqueadores%20como%20atenolol%2C%20pindolol%2C%20propranolol,exclusivo%20de%20profissionais%20de%20sa%C3%BAde.