Ascite refratária - Manejo terapêutico
Definição
De acordo com os critérios do International Ascites Club, a ascite refratária é definida como “ascites que não podem ser mobilizadas ou cuja recidiva precoce (ou seja, depois de paracentese de grande volume) não pode ser satisfatoriamente evitada pela terapia médica”. A refratariedade da ascite está associada a um mau prognóstico, com uma sobrevida média de cerca de seis meses. Portanto, se um paciente com ascite refratária ainda não foi considerado para transplante hepático, ele / ela deve ser imediatamente encaminhada para um centro de transplante.
Gerenciamento de ascite refratária
Paracentese de grande volume e reposição de albumina (8 g / L de ascite removida) são recomendados como tratamento de primeira linha para ascite refratária
Devo manter diuréticos em pacientes com ascite refratária?
Uma vez que a refratariedade da ascite tenha sido determinada, os diuréticos devem ser descontinuados. Somente quando a excreção renal de sódio nos diuréticos for superior a 30mmol / dia, a manutenção da terapia com diuréticos pode ser considerada, quando tolerada.
TIPS: o que são e quais suas consequências?
Os desvios portossistêmicos intra-hepáticos transjugulares (TIPS) descomprimem o sistema portal desviando um ramo portal intra-hepático para uma veia hepática. Sua inserção acentua a vasodilatação arterial periférica no curto prazo. No entanto, dentro de 4 a 6 semanas, o resultado é uma melhora na volemia efetiva e na função renal, levando a um aumento na excreção renal de sódio.
Os TIPS também podem exercer efeitos benéficos sobre o equilíbrio de nitrogênio e nutrição e qualidade de vida. Uma complicação importante após a inserção de TIPS usando stent enxertos é o desenvolvimento de encefalopatia hepática, que pode ocorrer em até 50% dos pacientes.
Indicação
> Pacientes com ascite refratária ou recorrente, ou aqueles para os quais a paracentese é ineficaz (por exemplo, devido à presença de ascite loculada), devem ser avaliados quanto à inserção de TIPS.
> A inserção de TIPS é recomendada em pacientes com ascite recorrente, pois melhora a sobrevida, e em pacientes com ascite refratária, pois melhora o controle da ascite.
Tratamentos alternativos para ascite refratária
Há estudos sendo desenvolvidos para abordagem da ascite refratária em pacientes com contra-indicação ao TIPS. Midodrino, terlipressina e clonidina são algumas das drogas que têm sido avaliadas.
Atualmente, a adição de clonidina ou midodrina ao tratamento com diuréticos não pode ser recomendada.Outra opção é o Alfapump®, um sistema automatizado de bomba ascítica de baixo fluxo que consiste em uma bomba programável alimentada por bateria subcutânea.
Figura mostrando esquematicamente as posições de cada parte do dispositivo implantado, alfapump.
Está ligado a cateteres que transferem a ascite da cavidade peritoneal para a bexiga, a partir da qual é eliminada com a urina. O dispositivo possui sensores internos que monitoram a função da bomba.
O implante de Alfapump® em pacientes com ascite refratária não suscetível à inserção de TIPS é sugerido em centros experientes. No entanto, a monitorização rigorosa do paciente é justificada devido ao alto risco de eventos adversos, incluindo disfunção renal e dificuldades técnicas.
Referências bibliográficas
https://pebmed.com.br/nova-diretriz-de-cirrose-descompensada-como-abordar-a-ascite/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1051044320301652