Ascite refratária - Manejo terapêutico
Consideração inicial
De acordo com os critérios do International Ascites Club, a ascite refratária é definida como “ascites que não podem ser mobilizadas ou cuja recidiva precoce (ou seja, depois de paracentese de grande volume) não pode ser satisfatoriamente evitada pela terapia médica”. A refratariedade da ascite está associada a um mau prognóstico, com uma sobrevida média de cerca de seis meses. Portanto, se um paciente com ascite refratária ainda não foi considerado para transplante hepático, ele / ela deve ser imediatamente encaminhada para um centro de transplante.
Gerenciamento de ascite refratária
Paracentese de grande volume e reposição de albumina (8 g / L de ascite removida) são recomendados como tratamento de primeira linha para ascite refratária
Devo manter diuréticos em pacientes com ascite refratária?
Uma vez que a refratariedade da ascite tenha sido determinada, os diuréticos devem ser descontinuados. Somente quando a excreção renal de sódio nos diuréticos for superior a 30mmol / dia, a manutenção da terapia com diuréticos pode ser considerada, quando tolerada.
TIPS: o que são e quais suas consequências?
Os desvios portossistêmicos intra-hepáticos transjugulares (TIPS) descomprimem o sistema portal desviando um ramo portal intra-hepático para uma veia hepática. Sua inserção acentua a vasodilatação arterial periférica no curto prazo. No entanto, dentro de 4 a 6 semanas, o resultado é uma melhora na volemia efetiva e na função renal, levando a um aumento na excreção renal de sódio.
Os TIPS também podem exercer efeitos benéficos sobre o equilíbrio de nitrogênio e nutrição e qualidade de vida. Uma complicação importante após a inserção de TIPS usando stent enxertos é o desenvolvimento de encefalopatia hepática, que pode ocorrer em até 50% dos pacientes.
-- Indicação
> Pacientes com ascite refratária ou recorrente, ou aqueles para os quais a paracentese é ineficaz (por exemplo, devido à presença de ascite loculada), devem ser avaliados quanto à inserção de TIPS.
> A inserção de TIPS é recomendada em pacientes com ascite recorrente, pois melhora a sobrevida, e em pacientes com ascite refratária, pois melhora o controle da ascite.
Tratamentos alternativos para ascite refratária
Há estudos sendo desenvolvidos para abordagem da ascite refratária em pacientes com contra-indicação ao TIPS. Midodrino, terlipressina e clonidina são algumas das drogas que têm sido avaliadas.
Atualmente, a adição de clonidina ou midodrina ao tratamento com diuréticos não pode ser recomendada.Outra opção é o Alfapump®, um sistema automatizado de bomba ascítica de baixo fluxo que consiste em uma bomba programável alimentada por bateria subcutânea.
Figura mostrando esquematicamente as posições de cada parte do dispositivo implantado, alfapump.
Está ligado a cateteres que transferem a ascite da cavidade peritoneal para a bexiga, a partir da qual é eliminada com a urina. O dispositivo possui sensores internos que monitoram a função da bomba.
O implante de Alfapump® em pacientes com ascite refratária não suscetível à inserção de TIPS é sugerido em centros experientes. No entanto, a monitorização rigorosa do paciente é justificada devido ao alto risco de eventos adversos, incluindo disfunção renal e dificuldades técnicas.
– Recomendar restrição moderada de sódio (2g/dia ou 90mmol).
– Orientar medida diária de peso em jejum. Evitar perdas superiores a 500g/dia, em pacientes sem edema periférico, devido ao risco de contração do volume plasmático, hiponatremia e injúria renal. Pacientes com edema periférico toleram perdas de até 1kg/dia.
– A dosagem de sódio em urina 24 horas ou da relação sódio-potássio em amostra única de urina podem auxiliar no manejo da ascite:
--– Sódio urina 24h < 80-90 mmol = necessário aumento de dose de diurético, se possível.
–-- Sódio urina 24h > 80-90 mmol = esperada perda de peso. Se não estiver perdendo, checar aderência a dieta hipossódica.
– Na/K > 1 = esperada perda de peso. Se não estiver perdendo, checar aderência a dieta hipossódica.
– Na/K ≤ 1 = necessário aumento de dose de diurético, se possível.
– Anti-inflamatórios não-esteroidais, inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores do receptor de angiotensina II, bloqueadores alfa-1-adrenérgicos, dipiridamol e aminoglicosídeos devem ser evitados em pacientes cirróticos com ascite.
- Ascite refratária
– Ocorre em 5-10% dos cirróticos e está associada a sobrevida em seis meses de apenas 50%.
– Recomendar restrição de sódio < 2g/dia.
– Paracentese de grande volume, com infusão de albumina se retirada superior a 5L (reduz o risco de disfunção circulatória pós-paracentese, o qual é maior se retirada maior que 8L), é a primeira linha de tratamento. Repor 6-8g de albumina para cada litro de ascite removido.
– Pacientes com função hepática relativamente preservada com ascite refratária podem se beneficiar de TIPS. Pacientes com MELD ≥18 não são bons candidatos a TIPS.
– Pacientes com ascite refratária devem ser avaliados para transplante hepático.
– O uso de betabloqueadores não seletivos em pacientes com ascite refratária deve ser evitado nas seguintes situações:
pressão arterial sistólica < 90 mmHg,
hiponatremia com sódio < 130 mmol/L
ou creatinina sérica > 1,5mg/dL. Os betabloqueadores podem ser reintroduzidos, se houver melhora nos parâmetros circulatórios.
- Hiponatremia
– Suspensão de diuréticos e restrição de líquidos para menos de 1000mL/dia só está recomendada na presença de hiponatremia moderada a grave (≤ 125mmol/L). Uma restrição ainda mais importante de líquidos (ex: < 750mL/dia) pode ser necessária em pacientes com sódio < 120 mmol/L. Nesses casos, recomenda-se iniciar infusão de albumina.
– O uso de salina hipertônica pode ser considerado por curto tempo em pacientes sintomáticos, com hiponatremia grave ou com transplante hepático iminente.
– Quando indicada correção de hiponatremia crônica em pacientes cirróticos, a meta de aumento de sódio deve ser de 4-6 mEq/L em 24 horas, não excedendo 8 mEq/L em 24 horas.
Referências bibliográficas
https://pebmed.com.br/nova-diretriz-de-cirrose-descompensada-como-abordar-a-ascite/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1051044320301652
https://portal.afya.com.br/gastroenterologia/orientacoes-da-nova-diretriz-de-manejo-da-ascite-e-complicacoes-na-cirrose
- Biggins SW et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021; 74:1014. https://doi.org/10.1002/hep.31884