Queen Med - Ascite - manejo terapêutico

TRATAMENTO DA ASCITE SIMPLES

Considerações iniciais

O paciente cirrótico tem uma história natural baseada em uma fase compensada assintomática, seguida por uma fase descompensada, que é normalmente o período em que ele mais comparece à emergência. Ascite, hemorragia, encefalopatia e icterícia são sinais clínicos marcantes da descompensação. O manejo da descompensação pode ser um grande desafio para o médico plantonista.

Vamos começar pela abordagem da ascite, que é a causa mais comum de descompensação, pois 5% a 10% dos pacientes com cirrose compensada desenvolvem essa complicação todo ano.

Classificação da Ascite

Ascite pode ser graduada de 1 a 3 de acordo com a quantidade de líquido na cavidade abdominal. A ascite que ocorre pelo menos em três ocasiões dentro de um período de 12 meses, apesar da restrição dietética de sódio e dosagem diurética adequada, é definida como recidivante.

Classificação :

Grau 1 – Ascite leve: só é detectável por exame ultrassonográfico
Grau 2 – Ascite moderada: manifesta-se por distensão simétrica moderada do abdome
Grau 3 – Ascite acentuada: provoca evidente e tensa distensão abdominal

Tratamento não diurético

A retenção renal de sódio é o fenômeno primariamente responsável pela retenção de líquido e formação da ascite. Ocorrem meses antes da redução na capacidade renal de clareamento de água.

Restrição absoluta ao leito - não está indicada

Uma restrição moderada da ingestão de sódio (80–120mmol / dia, correspondendo a 4,6‐6,9g de sal) é recomendada em pacientes com ascite moderada e sem complicações. Recomenda-se também a educação nutricional adequada dos pacientes sobre como administrar sódio na dieta.

Dietas com baixo teor de sódio (<40mmol / dia) devem ser evitadas, pois favorecem complicações induzidas por diuréticos e podem colocar em risco o estado nutricional de um paciente.

Restrição de líquidos - não está indicada, a não ser que o sódio sérico esteja < 120 mmol/L (redução no clareamento renal de água livre).

Agentes aquaréticos, como antagonistas do receptor V2 do hormônio antidiurético ou agonistas do receptor kappa-opióide, são experimentais.

Perda líquida e mudanças de peso são diretamente relacionadas ao balanço de sódio.

O sódio na dieta é restrito - geralmente para 88 mmol/dia ou 2g/dia.

Peso corporal - registrado diariamente até que a taxa de diurese esteja satisfatória.

A mensuração da excreção urinária de sódio é útil na avaliação do tratamento. A concentração urinária de sódio é muito variável, de zero a > 100 mmol/L. É realizada coleta de urina de 24 horas, com dosagem da creatinina (para avaliar se a coleta foi completa)

O principal objetivo do tratamento é aumentar a excreção urinária de sódio para > 78 mmol/dia,ou seja, maior que a ingesta diária de 88 mmol/dia menos as perdas não urinárias de 10 mmol/dia. Apenas 10 a 15% dos pacientes excretam espontaneamente > 78 mmol/dia.

Tratamento diurético

Como o hiperaldosteronismo secundário desempenha um papel fundamental na retenção renal de sódio em pacientes com cirrose, os medicamentos inibidores de mineralocorticoides (espironolactona, canrenona ou K-canrenoato) representam um pilar no tratamento clínico da ascite, 400 mg / dia representa a dose máxima habitualmente recomendada.

Orienta-se que pacientes com ascite na primeira apresentação podem ser tratados com segurança apenas com inibidores de mineralocorticoides, pois provavelmente desenvolverão uma resposta satisfatória com poucos efeitos colaterais. Pacientes com ascite recorrente de longa duração devem receber a terapia combinada com diurético de alça, o que provavelmente encurta o tempo para alcançar a natriurese e reduz a incidência de hipercalemia.

O tratamento diurético oral padrão inicial consiste de dose matutina única de Espironolactona de 100 mg, ou Espironolactona 100 mg + furosemida 40 mg.

Se a perda de peso e a natriurese estiverem insuficientes, a dose diária da espironolactona em monoterapia é aumentada para 200 mg e, se necessário, para 400 mg; ou as dosagens tanto da furosemida quanto da espironolactona são aumentadas simultaneamente, mantendo a taxa de 2:5 entre ambas, para facilitar a manutenção da normocalemia (ou seja, de 40:100 mg/dia a 160:400 mg/dia). As doses máximas são de 160 mg/dia para a furosemida e de 400 mg/dia para a espironolactona.

A monoterapia com espironolactona pode ser suficiente se a sobrecarga hídrica for mínima e é mais efetiva que a monoterapia com furosemida. No entanto, pode ser complicada por hipercalemia e ginecomastia dolorosa. A ação da espironolactona pode não se tornar evidente por vários dias após o seu início. A tolerância também pode ser reduzida pela presença de doença parenquimatosa renal, devido à hipercalemia. A amilorida e o triantereno são substitutos para a espironolactona.

A furosemida pode ser temporariamente suspensa se houver hipocalemia. Quando houver edema, não há limite para a perda diária de peso. Quando o edema for eliminado, a perda máxima deve ser de cerca de 500 gramas ao dia, para evitar azotemia devido a depleção do volume intravascular. Pacientes sensíveis a diuréticos não devem ser tratados com parecenteses seriadas de grande volume.

Após a mobilização da ascite, os diuréticos devem ser reduzidos para as menores dosagens capazes de manter os pacientes com ascite mínima ou ausente, para minimizar os efeitos colaterais. Sempre que possível, um tratamento etiológico da cirrose subjacente deve ser instituído, pois isso facilita o controle da ascite em muitos casos.

Além disso, os diuréticos devem ser descontinuados se ocorrer hiponatremia grave (concentração sérica de sódio <125 mmol / L), insuficiência renal aguda, agravamento da encefalopatia hepática ou cãibras musculares incapacitantes.

Quando devo fazer paracentese?

A paracentese diagnóstica é indicada em todos os pacientes com novo início de ascite grau 2 ou 3 e naqueles admitidos no hospital por qualquer complicação de cirrose. Sempre devemos avaliar: contagem de neutrófilos, concentração total de proteína e albumina, além de cultura.

Uma contagem de neutrófilos acima de 250 células / µl denota peritonite bacteriana espontânea (PBE). Uma concentração total de proteína <1,5g / dl é geralmente considerada um fator de risco para PBE, embora haja dados conflitantes.

A cultura de fluido ascítico requer a inoculação à beira do leito de pelo menos 10ml em frascos de hemocultura para aumentar sua sensibilidade.

O cálculo do gradiente de albumina sérica-ascítica (GASA) pode ser útil quando a causa da ascite não é imediatamente evidente, uma vez que GASA ≥1.1g / dl indica hipertensão portal está envolvida na formação de ascite com uma precisão de cerca de 97%.

Outros testes, como amilase, citologia ou cultura para micobactérias devem ser guiados pela apresentação clínica. A determinação do colesterol ascítico seguida pela citologia e determinação do antígeno carcinoembrionário (CEA) em amostras onde a concentração de colesterol excede 45mg / dl parece ser um método custo-efetivo para o diagnóstico diferencial entre ascites relacionadas à malignidade e não malignas.

Nem os diuréticos nem paracentese de grande volume estão associados a um benefício de sobrevida, sendo terapias sintomáticas.

Paracentese de grande volume

Se a ascite tensa estiver causando sintomas clinicamente significativos, a paracentese única de grande volume (4 a 5 litros) pode ser realizada com segurança, sem afetar negativamente a hemodinâmica e sem a necessidade de infusão concomitante de solução colóide, como tratamento inicial para aliviar os sintomas.

Se a paracentese for superior a 5 litros, a infusão endovenosa de albumina (6 a 8 gramas por litro removido) é recomendada. Para prevenir a recidiva, são instituídos a restrição sódica e o tratamento diurético.

A paracentese de grande volume não é o tratamento de primeira linha para todos os pacientes com ascite tensa.

- Paracentese até 5 L:

-- Não requer reposição albumina pós-paracentese

- Paracentese acima de 5 L:

-- Repor albumina: 8g por cada litro de líquido retirado (frasco de albumina 20% com 50 ml = 10 g)