Queen Med - Anemia hemolítica autoimune

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE - TRATAMENTO

VISÃO GERAL

Anemia hemolítica autoimune (AHAI) é uma condição clínica na qual há produção de anticorpos do tipo IgG e/ou IgM contra antígenos de superfície das hemácias culminando na destruição via ativação do complemento e do sistema reticulo-endotelial. Pode ser classificada em Primária ou Idiopática, na qual a produção de tais anticorpos ocorre de forma idiopática, ou seja, sem associação evidente com outras doenças ou condições clínicas, e secundária –na qual o fenômeno imunológico está associado a neoplasias, infecções ou doenças reumatológicas. Sua refratariedade, marcada pela persistência de hemólise e hemoglobina abaixo de 10g/dL na vigência do tratamento, é fator preponderante na definição da abordagem terapêutica, considerando sua relação com o prognóstico da doença e atentando para condições secundárias.

Fatores causais

Dentre as causa, podemos citar doenças auto-imunes como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), patologias inflamatórias de caráter auto-imune, como a colite ulcerativa, as síndromes mielodisplásicas, os linfomas Hodgkin e não-Hodgkin, alguns tipos de leucemia, imunodeficiências, infecções por Mycoplasma, vírus Epstein-Barr, citomegalovírus e ainda o uso de drogas.

São inúmeras drogas que induzem a formação de auto-anticorpos, levando ao quadro de AHAI. Algumas classes de antimicrobianos como as penicilinas, cefalosporinas de primeira, segunda e terceira geração, sulfas, inibidores de β – lactamase, aminoglicosídeios, anti-fúngicos sistêmicos como a anfotericina B são bem estabelecidas como indutores de AHAI, assim como drogas hipotensoras ainda bastante utilizadas como a hidralazina, metildopa, hidroclorotiazida. Antiinflamatórios e anti-piréticos também são descritos na literatura como diclofenaco, sulfassalazina, naproxeno, dipirona e paracetamol. Dentres os quimioterápicos podemos citar a carboplatina, cisplatina, melfalan, fluoracil, metotrexate, e oxaliplatina.

TRATAMENTO:

Objetivos: Reduzir a produção de anticorpos, diminuir a quantidade de anticorpos viáveis, diminuir ou cessar a hemólise mediada por auto-anticorpo.

De forma geral, deve-se solicitar parecer a Hemoterapia para acompanhamento conjunto. Reserva de hemácias para possível transfusão nos casos mais graves Investigação para doença de base pré-existente. Mielograma para afastar a presença de doenças linfoproliferativas.

AHAI INDUZIDA POR DROGAS:

Interromper as possíveis drogas causadoras do evento. AHAI - anticorpo frio: Manter o paciente aquecido e nos casos de hemólise grave, mesmo com respostas pobres ao corticóide devemos manter o esquema de imunossupressão visando uma possível hemotransfusão de urgência.

AHAI - anticorpo quente:

Hemólise mínima: Ácido fólico e observação

Hemólise moderada a intensa: Corticosteróides (prednisona 1-2 mg/kg/dia) durante 2 a 4 semanas. Se houver resposta reduzir gradualmente em 30-90 dias até que não haja evidência clínica de hemólise.

A esplenectomia é recomendada aos pacientes não responsivos ou intolerantes à corticoterapia. Este procedimento reduz o seqüestro e a fagocitose esplênica de hemácias “sensibilizadas” (ligadas a anticorpos) e diminui a produção de auto-anticorpos, já que o baço representa um importante órgão linfoide. Pacientes submetidos à esplenectomia apresentam remissão em 50-70% dos casos . Nos demais casos, mantém-se quadro de hemólise, e o fazem através da opsonização eritrocítica pelas células de Kuppfer hepáticas.

Pacientes que não respondem à terapia com glicocorticoides e à esplenectomia (10% dos casos) devem iniciar tratamento com drogas citotóxicas/imunossupressoras como a Ciclofosfamida, a azatioprina ou Rituximab. Outras opções menos utilizadas são a Ciclosporina, e a Imunoglobulina intravenosa

A transfusão pode ser necessária nos casos com resposta inadequada à terapeutica e com risco de vida devido a agravamento da anemia. No entanto, a transfusão pode ser complicada devido à presença dos auto-anticorpos, que podem, adicionalmente, aumentar a destruição dos glóbulos vermelhos dadores.

Segundo uma revisão sobre AHAI publicada no British Journal of Haematology em 2004, cerca de 32% dos pacientes com AHAI estudados apresentavam aloanticorpos em concomitância ao autoanticorpo, corroborando a necessidade da identificação destes aloanticorpos durante os testes pré-transfusionais. A presença de aloanticorpos não detectáveis antes da transfusão pode levar a uma piora da hemólise pós-transfusão, a qual pode ser erroneamente atribuída a um piora da gravidade da anemia hemolítica. As provas pré-transfusionais incompatíveis pela presença do auto-anticorpo não inviabilizam a indicação de transfusão, mas, devido à possibilidade de hemólise, a mesma deverá ser avaliada criteriosamente pelo médico assistente em relação ao risco/benefício.

A decisão de transfundir não depende exclusivamente dos resultados das provas de compatibilidade, mas também da avaliação clínica pelo médico assistente da necessidade transfusional do paciente. Em face da situação é de suma importância que o médico assistente mantenha contato direto com o laboratório de imuno-hematologia para discussão dos resultados dos testes prétransfusionais e da necessidade de transfusão.

Nos casos de testes pré-transfusionais incompatíveis, quando for avaliada a necessidade de manter a indicação de transfusão de acordo com a situação clínica do paciente, o médico assistente deverá avaliar em conjunto com o hemoterapeuta, a situação médica que justifique a transfusão.

As provas pré-transfusionais incompatíveis pela presença do auto-anticorpo não inviabilizam a indicação de transfusão, mas, devido à possibilidade de hemólise, a mesma deverá ser avaliada criteriosamente pelo médico assistente em relação ao risco/benefício. A decisão de transfundir não depende exclusivamente dos resultados das provas de compatibilidade, mas também da avaliação clínica pelo médico assistente da necessidade transfusional do paciente. Em face da situação é de suma importância que o médico assistente mantenha contato direto com o laboratório de imuno-hematologia para discussão dos resultados dos testes prétransfusionais e da necessidade de transfusão. Nos casos de testes pré-transfusionais incompatíveis, quando for avaliada a necessidade de manter a indicação de transfusão de acordo com a situação clínica do paciente, o médico assistente deverá estar ciente dos riscos inerentes.

Concentrado de hemácias fenotipadas: hemácias testadas para outros antígenos eritrocitários além do ABO e RhD. É indicado nas seguintes situações: Pacientes que possuem Pesquisa de Anticorpo Irregular (P.A.I.) positiva devem receber sangue fenotipado com ausência do antígeno específico na hemácia fenotipada para o anticorpo existente na amostra do receptor.

FALHA DE RESPOSTA AO CORTICOSTERÓIDE OU EM CASO DE RECAÍDAS

1. Agentes citotóxicos: ciclofosfamida: 60mg/m2 /dia VO ou Azatioprina: 80mg/m2 /dia (ou 1.5mg/kg/dia) VO durante 3-6 meses.

2. Esplenectomia Realizar vacinação 14 dias antes da cirurgia (pneumococo, meningococo e H.influenza), aguardar 2-4 semanas). Não está indicada para casos de diagnóstico de anticorpo frio. Indicada para pacientes dependentes de doses altas de corticosteróides por longos períodos (acima de 40mg/dia)

REFRATARIEDADE AO CORTICÓIDE OU EFEITOS COLATERAIS INTRATÁVEIS (CUSHING IATROGÊNICO, HAS DE DIFÍCIL CONTROLE, DM E GLAUCOMA)

1. Danazol (400/600/800 mg/dia)

2. Ciclofosfamida em doses altas – ciclofosfamida 500mg-700mg EV a cada 3-4 semanas

3. Ciclosporina A - 5-10mg/kg/dia, em duas tomadas (monitorar função renal, PA e eletrólitos) 4. Rituximabe - 375mg/m2 /dose avaliar resposta. Também para os casos de anticorpo frio.

CASOS DE HEMÓLISE GRAVE SEM RESPOSTA AO TRATAMENTO INICIAL

1. Pulsoterapia com corticóide

2. Imunoglobulina humana doses de 1mg/kg/dia máximo 2 dias ou 400 mg/dia por 5 dias

3. Agentes Imunossupressores

4. Rituximabe

5. Aférese: eficácia limitada

6. Transfusões de sangue

7. Terapia de suporte (ácido fólico, eritropoietina)