TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA - COMO FAZER 

Considerações iniciais

A anemia ferropriva permanece como uma das deficiências nutricionais mais frequentes e importantes no mundo. O tratamento com ferro deve ser iniciado preferencialmente por via oral e a investigação apropriada de sua causa é obrigatória. Existem diversos compostos com ferro atualmente disponíveis, o perfil de eficácia, segurança e tolerabilidade desses medicamentos, e o plano terapêutico mais adequado possível para o sucesso no tratamento dessa doença tão comum e importante.

Tratamento oral

Toda situação de deficiência de ferro tem causa e sua investigação é imprescindível. Não se deve apenas realizar o tratamento sintomático, é obrigatória a avaliação de causa da carência de ferro corporal.

A melhor via para a reposição de ferro é a oral, e a dose terapêutica recomendada é de 3 mg a 5 mg/kg/dia, por período suficiente para normalizar os valores da hemoglobina (de um a dois meses) e restaurar os estoques normais de ferro do organismo (de dois a seis meses, ou obtenção de ferritina sérica > 15 ng/mL para crianças e > 30 ng/mL para adultos). Portanto, são necessários pelo menos noventa dias de tratamento.

 A quantidade de ferro elementar de cada composto com ferro varia amplamente e esse conhecimento por parte do médico prescritor é fundamental para o sucesso do tratamento. Via de regra, todos os compostos com ferro (sais ferrosos, sais aminoquelados e a ferripolimaltose) apresentam eficácia semelhante quanto à correção da Hb; entretanto, a menor ocorrência de Efeitos adversos e maior tolerância documentada com a ferripolimaltose demonstram que este complexo confere melhores resultados em relação aos demais sais de ferro no tratamento completo da anemia ferropriva.

A quantidade de ferro elementar varia de acordo com o sal ferroso. O sulfato ferroso, fumarato ferroso e gluconato ferroso contêm 20%, 33% e apenas 12% de ferro elementar, respectivamente. Independentemente do tipo de sal ferroso administrado, a quantidade de ferro absorvida varia entre < 5% a, no máximo, 50%, e dá-se predominantemente por absorção ativa nos enterócitos duodenais.

ALTERNATIVAS ORAIS

Ferro quelato glicinato 

Comprimido 150 mg: Neutrofer

Comprimido 300 mg: Neutrofer

Comprimido 500 mg: Neutrofer

Gotas 250 mg/ml (1 ml = 20 gotas): Neutrofer - (equivalente a 50mg de ferro elementar em 20 gotas (1ml) de suspensão): frasco contendo 30ml.

Flaconete 250 mg/5 ml: Neutrofer - equivalente a 50mg de ferro elementar em 5ml de suspensão): caixa contendo 20 flaconetes de 5ml.

 Gliconato ferroso 

Solução oral 25 mg/5 mL: Ferrini

Solução oral gotas 20 mg/mL: Ferrini

Sulfato ferroso 

Comprimido 40 mg: Sulfato Ferroso

Xarope 250 mg/10 mL: Sulfato Ferroso 

Gotas 25 mg/ml: Sulfato Ferroso 

Gotas 125 mg/ml: FER-IN-SOL

Hidróxido de ferro (polimaltosado)  também conhecido como Ferropolimaltose   

Cada a comprimido mastigável contém:357 mg de ferripolimaltose (equivalente a 100 mg de ferro III)

Comprimido 100 mg: Noripurum

Xarope 10 mg/mL: Noripurum

Gotas 50 mg/mL: Noripurum

INDICAÇÃO DA REPOSIÇÃO ENDOVENOSA

A reposição endovenosa de ferro é uma alternativa de tratamento da ferropenia quando houver:

• Intolerância ao tratamento com ferro por via oral;
• Falha de tratamento com ferro por via oral, geralmente por malabsorção:
  – Gastrectomia;
  – Gastroplastia redutora;
  – Doença celíaca;
  – Gastrite atrófica;
  – Doença inflamatória intestinal;
  – Infecção por Helicobacter pylori;
• Anemia ferropriva intensa (Hb < 8 g/dL) em pacientes hemodinamicamente estáveis;
• Necessidade de reposição rápida, incluindo gestantes (segundo e terceiro trimestre de gestação, sangramento crônico),

com intuito de diminuir necessidade de transfusão;

• Pacientes com doença renal crônica para otimizar resposta à administração de agente estimulador da eritropoese;
• Pacientes que não aceitam transfusão por questões religiosas.

Antes de utilizar a via endovenosa para administração de ferro por falha de tratamento por via oral, é importante verificar alguns

aspectos da administração do ferro oral que podem ter sido responsáveis pela falha terapêutica prévia:

•Revisar a dose utilizada de ferro elementar – dose alvo de 100 a 200 mg/dia (4 a 5 comprimidos de sulfato ferroso 40 mg) e tempo de tratamento. A resposta esperada é de um aumento aproximado de 1 g/dl na dosagem de hemoglobina em 4 semanas.

•Revisar a apresentação de ferro utilizada. No caso de ter utilizado somente uma apresentação, trocar para outra disponível (sulfato ferroso, ferripolimaltose, glicinato férrico).

•Revisar adesão ao tratamento e a presença de efeitos adversos.

•Revisar qual é a máxima dose tolerada até o surgimento de sintomas.

•Revisar forma de administração do medicamento – longe das refeições, com água ou suco, evitar administração com leite.

•Revisar orientações dietéticas concomitantes.

CÁLCULO DE REPOSIÇÃO ENDOVENOSA

Uma vez definida a necessidade de administração de ferro endovenoso, é necessário calcular o déficit estimado de ferro elementar de cada paciente. Esse cálculo pode ser realizado através da seguinte fórmula:

MANEJO E ADMINISTRAÇAO

O valor alvo da hemoglobina é 12 g/dL para mulheres e 13 g/dL para homens.

A seguinte diluição pode ser utilizada:

Infusão semanal de sacarato de hidróxido de ferro III, conhecido comercialmente como Noripurum

A vantagem da administração endovenosa é não depender de absorção e poder oferecer ao paciente doses mais altas de ferro em menor tempo de tratamento, com aumento inicial da hemoglobina mais rápido. Cinco ampolas de 100 mg custam em torno de 60 a 70 reais.

Outra opção é o medicamento Carboximaltose Ferrica Ferinject - cada frasco-ampola de 10 mL contém 1800 mg do carboximaltose férrica (equivalente a 500 mg de ferro III). Porém é mais caro que o Noripurum.

Pode ser aplicado de três formas:

Não diluído numa injeção (bolus);

Durante a diálise;

Diluído, em infusão.

Injeção (bolus)

Pode  receber até 20 mL de Ferinject, correspondente a 1.000 mg de ferro, uma vez por semana, diretamente na veia.

Se estiver em diálise

Pode receber até 200 mg (dose diária única máxima) de Ferinject durante uma sessão de hemodiálise, através da máquina de diálise.

Infusão mais lenta

Até 20 mL de Ferinject, correspondente a 1.000 mg de ferro, uma vez por semana, diretamente na veia.

Como para a aplicação por infusão Ferinject é diluído em solução de cloreto de sódio a 0,9%, esta pode ter um volume de até 250 mL e aparência marrom.

Deve-se administrar uma dose inicial de 500 mg de ferro e os parâmetros de ferro devem ser verificados antes de se repetir a dosagem. - A dose máxima tolerada do Ferinject® IV é de 1.000mg (20mL) em um dia, também não se deve administrar dose superior a 1.000mg de Ferinject® IV mais de uma vez por semana.

 Ferinject não deve ser administrado por via subcutânea ou intramuscular.

Cálculo e administração da(s) dose(s) individual(ais) máxima(s) de ferro de Ferinject

Com base na necessidade de ferro acima determinada, deve(m) ser administrada(s) a(s) dose(s) apropriada(s) de Ferinject, tendo em consideração o seguinte:

Uma administração única de Ferinject não deve exceder:

- 15 mg ferro/kg peso corporal (para administração por injeção intravenosa) ou 20 mg ferro/kg peso corporal (para administração por perfusão intravenosa)

- 1000 mg de ferro (20 ml Ferinject)

População pediátrica

A utilização de Ferinject não foi estudada em crianças. Assim, não está recomendado em crianças com idade inferior a 14 anos

CONTRAINDICAÇÃO A REPOSIÇÃO VENOSA 

A reposição de ferro endovenoso é contraindicada em pacientes com infecções, no primeiro trimestre da gestação e em pacientes com história de reação alérgica ao ferro ou a outros medicamentos.

COMPLICAÇÕES E CUIDADOS

A infusão endovenosa de ferro pode desencadear reações alérgicas e até anafilactóides. Entretanto, reações mais severas são extremamente raras. Mais comumente podem ser observadas urticária (rash cutâneo), palpitações, tonturas; geralmente quadros autolimitados e de curta duração; mais frequentemente iniciados durante as infusões. Alterações podem ainda acontecer nas primeiras 24 horas após a infusão e incluem febre, artralgias e mialgias, de leve intensidade e também autolimitadas.

Se alguma reação surgir durante a infusão, sugere-se interrompê-la e aguardar o arrefecimento dos sintomas. Caso os sintomas persistam, poderá ser utilizada uma dose de corticoide (hidrocortisona 200 mg ou metilprednisolona 40 mg, por via endovenosa), a pós reintroduzir a infusão com velocidade reduzida. No caso de reações mais graves, a medicação deve ser interrompida. Se suspeita de anafilaxia, a medicação deverá ser permanentemente descontinuada.

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Fontes

https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/quando-e-como-fazer-reposicao-de-ferro-endovenosa/

https://aps-repo.bvs.br/aps/quando-e-como-fazer-a-reposicao-de-ferro-endovenosa/

https://www.scielo.br/j/rbhh/a/7GPZdwy3fgRvKSxgVVjKftf/?lang=pt

https://www.scielo.br/j/rbhh/a/BmJ9B3sJ7mGMV7PSCh4GZSw/?lang=pt#:~:text=A%20melhor%20via%20para%20a,s%C3%A9rica%20%3E%2015%20ng%2FmL%20para

https://www.mycardiologia.pt/images/pdf/Ferinject_RCM.pdf

https://www.scielo.br/j/rbhh/a/DGrknHs7sMCwNRKMTCM9YkF/?lang=pt

https://www.scielo.br/j/rbhh/a/BmJ9B3sJ7mGMV7PSCh4GZSw/#ModalFigq4