ACNE - TRATAMENTO
Considerações iniciais
Os principais fatores etiopatogênicos relacionados com a acne são: produção aumentada de andrógenos pelo organismo, produção excessiva de sebo, alteração na descamação do epitélio do ducto da glândula sebácea, proliferação de Propionibacterium acnes e respostas inflamatórias e imunológicas do indivíduo.
A acne pode ser classificada quanto à sua gravidade, o que se facilita a tomada de decisões terapêuticas.
Acne não inflamatória: Comedônica (grau I): presença de comedões abertos.
Acne inflamatória: Papulopustulosa (grau II): pápulas inflamatórias ou pústulas associadas aos comedões abertos;
Nodulocística (grau III): lesões císticas e nodulares associadas a qualquer das lesões anteriores;
Conglobata (grau IV): presença das lesões anteriores associadas a nódulos purulentos, numerosos e grandes formando abscessos e fístulas que drenam material purulento.
Outras informações clínicas que determinam a gravidade da acne são a extensão das lesões e a presença de cicatrizes.
Tratamento segundo a classificação
Acne leve
O tratamento da acne leve deve ser contínuo por 6 semanas ou até melhora das lesões. É necessário o tratamento de manutenção para manter o controle da doença.
A terapia de agente único é geralmente suficiente para a acne comedonal. A base do tratamento de comedões é a administração diária de tretinoína tópica de acordo com a tolerância. São alternativas para pacientes que não toleram a tretinoína tópica, gel de adapaleno, creme ou gel de tazaroteno, creme de ácido azelaico e ácido glicólico ou salicílico.
Eventos adversos observados são eritema, queimação, pungência e descamação. Adapaleno e tazaroteno são retinoides, como a tretinoína, mas tendem a ser menos irritantes e fotossensibilizantes. O ácido azelaico tem propriedades comedolíticas e antibacterianas por um mecanismo não conhecido podendo ser sinérgico com retinoides.
A terapia com dois agentes (p. ex., uma combinação de tretinoína com peróxido de benzoíla, um antibiótico tópico, ou ambos) deve ser utilizada para tratar a acne papulopustular (inflamatória) leve. O antibiótico tópico normalmente é eritromicina ou clindamicina. Combinar peroxido de benzoíla com um desses antibióticos pode ajudar a limitar o desenvolvimento da resistência. Pode-se utilizar ácido glicólico em vez de ou além de tretinoína, mas não mais é utilizado comumente. Os tratamentos não têm efeitos adversos significativos, exceto xerose e irritação da pele (e, raramente, reação alérgica ao peróxido de benzoíla).
A extração física dos comedões com extrator específico é uma opção para pacientes que não respondem ao tratamento tópico. A extração dos comedões deve ser realizada por médicos, enfermeiras ou assistentes médicos. Uma extremidade do extrator de comedões é semelhante a uma lâmina ou baioneta que punciona o comedão fechado. A outra extremidade exerce pressão para extraí-lo.
Antibióticos orais (tetraciclina, minociclina, doxiciclina e eritromicina) podem ser utilizados quando a distribuição das lesões é extensa, tornando impraticável a terapia tópica.
Clascoterona é o primeiro inibidor tópico do receptor de andrógeno para o tratamento da acne. Pode ser utilizada em pacientes com 12 anos de idade ou mais. Aplica-se creme de clascoterona a 1% 2 vezes ao dia. Os efeitos adversos incluem rubor, descamação ou ressecamento e prurido; embora hiperpotassemia e supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal tenham sido previstas com base em seu mecanismo, esses efeitos não foram observados clinicamente.
Acne moderada
Terapia sistêmica oral com antibióticos é a melhor maneira de tratar acne moderada. Antibióticos eficazes para a acne são tetraciclina, minociclina, eritromicina e doxiciclina e sareciclina. O benefício total leva ≥ 12 semanas.
A terapia tópica, como na acne leve, é geralmente efetuada concomitantemente com os antibióticos.
Doxiciclina e minociclina são fármacos de primeira linha; ambos podem ser tomados com alimentos. Tetraciclina também é uma boa primeira escolha, mas não pode ser tomada com alimentos e pode ter menor eficácia do que doxiciclina e minociclina. A dosagem de doxiciclina e minociclina é 50 a 100 mg por via oral 2 vezes ao dia. Doxiciclina pode causar fotossensibilidade, e minociclina pode ter mais efeitos adversos com o uso crônico, incluindo lúpus e hiperpigmentação induzidos por fármacos. A dosagem de tetraciclina é 250 ou 500 mg por via oral 2 vezes ao dia entre as refeições. Para reduzir o desenvolvimento de resistência a antibióticos após alcançar-se o controle (geralmente 2 a 3 meses), a dose é reduzida o máximo possível para manter o controle. A sareciclina é um novo antibiótico tetraciclina. As dosagens se baseiam no peso: 33 a 54 kg, 60 mg por via oral, uma vez ao dia; 55 a 84 kg, 100 mg, por via oral, uma vez ao dia; e 85 a 136 kg, 150 mg, por via oral, uma vez ao dia. Os antibióticos podem ser descontinuados se a terapia tópica mantiver o controle.
Eritromicina e azitromicina são outras opções, mas podem causar efeitos adversos gastrointestinais e a resistência aos antibióticos ocorre com maior frequência. Alguns médicos também utilizam sulfametoxazol/trimetoprima, mas pode ocorrer resistência antibacteriana e essa combinação pode causar reações adversas medicamentosas raras.
O uso prolongado de antibióticos pode originar foliculite pustulosa por Gram-negativo ao redor do nariz e na região centrofacial. Essa infecção secundária incomum pode ser de difícil regressão, sendo tratada com isotretinoína após a suspensão do antibiótico oral. A ampicilina é um tratamento alternativo para a foliculite por Gram-negativo. Em mulheres, o uso prolongado de antibióticos pode causar vaginite por cândida; se o tratamento local e sistêmico não a curar, o tratamento com antibiótico para acne deve ser suspenso.
Se o paciente é do sexo feminino e não responde a antibióticos orais, pode-se considerar uma tentativa com antiandrogênios orais (contraceptivos orais e/ou espironolactona).
Acne grave
A isotretinoína oral é o melhor tratamento para pacientes com acne moderada e para os quais os antibióticos foram ineficazes, bem como para aqueles com acne inflamatória grave. A dose de isotretinoína é, geralmente, 1 mg/kg, uma vez ao dia, por 16 a 20 semanas, mas a dose pode ser aumentada para 2 mg/kg, uma vez ao dia. Se os eventos adversos tornarem essa posologia intolerável, pode ser reduzida para 0,5 mg/kg, uma vez ao dia. Depois do tratamento, a acne continua a melhorar.
Muitos pacientes não precisa de um 2º tratamento; mas quando necessário, só pode ser reiniciado depois de 4 meses da suspensão do fármaco, exceto em casos graves quando pode ser reiniciado mais cedo. Um segundo tratamento é mais comum se a dose inicial foi baixa (0,5 mg/kg). Com esta dose (muito difundida na Europa), menos efeitos adversos ocorrem, mas, geralmente, a terapia prolongada é necessária. Doses cumulativas vêm sendo adotada; uma dose total de 120 a 150 mg/kg resultou em taxas de recorrência mais baixas, e alguns especialistas sugerem uma dose cumulativa mais alta, de 220 mg/kg.
A isotretinoína quase sempre é eficaz, porém seu uso é limitado pelos efeitos adversos, como ressecamento da conjuntiva e da mucosa dos genitais, rachaduras nos lábios, artralgias, depressão, elevação dos níveis de lipídeos e risco de defeitos congênitos, se o tratamento ocorrer durante a gestação. A hidratação com água seguida da aplicação da vaselina costuma aliviar a secura das mucosas e pele. Artralgias (principalmente de grandes articulações ou região lombar) costumam ocorrer. O aumento do risco de depressão e suicídio é muito divulgado, mas provavelmente é raro. Embora tenha sido proposto que o risco de doença inflamatória intestinal nova ou agravada (doença de Crohn e colite ulcerativa) esteja associado ao uso de isotretinoína, essa associação agora parece improvável.
Antes do início do tratamento, deve-se fazer um hemograma completo, testes hepáticos, dosagem dos níveis de triglicerídeos e colesterol. Todos devem ser novamente feitos em 4 semanas e, se não houver alterações, repetidos somente ao final do tratamento. Os triglicerídeos raramente alcançam um nível que requeira interrupção do fármaco. Raras vezes a função hepática está alterada. Como a isotretinoína é teratogênica, as mulheres em idade fértil devem utilizar 2 métodos de contracepção por 1 mês antes, durante e, ao menos, 1 mês após o término do tratamento. Os testes de gestação devem ser realizados antes do tratamento e mensalmente, até 1 mês depois da terapia.
Acne cística
Injeções intralesionais de 0,1 mL de suspensão de acetonida de triancinolona a 2,5 mg/mL (a suspensão de 10 mg/mL precisa ser diluída) são indicadas a pacientes com acne compacta (cística) para melhora clínica rápida, com redução das cicatrizes. Pode ocorrer atrofia local, porém, geralmente, é transitória. Em lesões isoladas, muito flutuantes, incisão e drenagem são benéficas, entretanto pode resultar em cicatrizes residuais.
Outras formas de acne
O pioderma facial é tratado com corticoides por via oral e isotretinoína.
Comumente, trata-se a acne fulminante com corticoides orais e antibióticos sistêmicos.
Trata-se a acne conglobata com isotretinoína oral e, se grave, corticoides sistêmicos e se os antibióticos sistêmicos falharem.
Para a acne causada por anormalidades endócrinas (p. ex., síndrome do ovário policístico, tumores adrenais virilizantes em mulheres), antiandrogênios são indicados. A espironolactona, que tem algum efeito antiandrogênico, às vezes é prescrita na dose de 50 a 150 mg (máximo 200 mg) por via oral uma vez ao dia. O acetato de ciproterona é utilizado na Europa. Quando outros tratamentos falham, tenta-se um contraceptivo contendo estrogênio e progesterona; são necessários ≥ 6 meses de terapia para se avaliar o efeito.
Cicatrizes
Pequenas cicatrizes são tratadas com peelings químicos, resurfacing com laser ou dermabrasão. Lesões mais profundas podem ser excisadas. Podem-se tratar depressões largas e superficiais com subcisão ou injeção de colágeno ou outro excipiente. Excipientes, incluindo colágeno, ácido hialurônico e polimetilmetacrilato são temporários e devem ser repetidos periodicamente.
Tratamentos Específicos
Tratamento tópico:
As acnes comedoniana e papulopustular podem ser tratadas com produtos tópicos. A aplicação tópica deve ser realizada sobre toda a área afetada, com preparações de baixa concentração, com aumento posterior da frequência ou da dose, se necessário.
Dentro dos tratamentos tópicos, preferir cremes em caso de pele seca; preparações na forma de gel, em caso de pele oleosa; e soluções, se necessário aplicar em zonas extensas ou com grande densidade pilosa.
Retinóides tópicos:
Atuam como comedolíticos e anticomedogênicos, mas têm também efeitos anti-inflamatórios e facilitam a penetração de outros agentes tópicos. São considerados produtos de primeira linha (de forma isolada ou em combinação) na acne leve a moderada. Deve-se associar aplicação diária de hidratante com proteção solar.
Todos os retinóides são contraindicados na gravidez e na amamentação. As mulheres em idade fértil devem utilizar métodos contraceptivos eficazes.
Adapaleno : O adapaleno, uma nova molécula derivada do ácido naftóico, com propriedades biológicas similares às do ácido retinóico. Suas propriedades farmacológicas conferem-lhe habilidade para controlar, em especial, a diferenciação celular epidérmica, mas também sua proliferação e para prevenir e eliminar comedões, além de ter eficiente atividade antiinflamatória. O medicamento está disponível nas farmácias e drogarias nas formas creme e gel de 1 mg/g, ou gel de 3mg/g.
Deve ser aplicado nas áreas afetadas pelo acne uma vez por dia, antes de deitar. Os primeiros sinais de melhora aparecem geralmente após 4 a 8 semanas de tratamento, verificando-se maior melhoria após 3 meses de tratamento. A segurança cutânea de adapaleno foi demonstrada em estudos de 06 meses de duração.
Peróxido de benzoíla (PB):
É uma preparação segura com ação comedolítica e antimicrobiana, podendo ser usada isoladamente ou em associação com retinóides tópicos ou antibióticos tópicos ou orais. Devido à oxidação da tretinoína pelo PB, esses fármacos não devem ser aplicados de forma concomitante.
A associação mais habitual é a de PB com adapaleno, à noite. Uma associação frequentemente recomendada é a de PB com antibiótico tópico ou oral, pois a ação bactericida do PB promove um menor desenvolvimento de resistência bacteriana e melhor tolerabilidade.
Antibióticos tópicos:
Parecem atuar sobre a acne inflamatória leve através de ação antimicrobiana e ação anti-inflamatória. Devido à preocupação com o desenvolvimento de resistência bacteriana, defende-se que o uso dos antibióticos tópicos seja interrompido logo que as lesões inflamatórias comecem a se resolver, o que ocorre em 2 a 6 semanas, devendo as lesões ser reavaliadas em 6 a 8 semanas e ponderando-se substituição por PB.
Tratamento via oral:
A acne papulopustulosa que não responde ao tratamento tópico e a acne inflamatória grave devem ser tratadas com antibióticos sistêmicos e hormônios.
Antibióticos orais:
São normalmente usados nos casos de acne mais grave, acne predominantemente no tronco e acne que não responde à terapia tópica, ou em pacientes com maior risco de cicatrizes, uma vez que têm início de ação mais rápido que os antibióticos tópicos e são igualmente bem tolerados. Os antibióticos orais preferidos são as tetraciclinas e os macrolídeos.
O uso de antibióticos tem sido associado a casos de resistência bacteriana, sobretudo quando utilizados em doses baixas por longos períodos; assim, recomenda-se que sejam usados por no mínimo 6 a 8 semanas e no máximo 4 meses, devendo ser interrompidos se não houver melhora.
O antibiótico oral nunca deve ser usado em monoterapia, mas sempre com um agente tópico , para reduzir a resistência bacteriana. Nunca se deve associar o mesmo antibiótico tópico e oral.
Terapêutica hormonal:
É uma excelente escolha para as mulheres com agravamento pré-menstrual da acne, acne na idade adulta, acne envolvendo preferencialmente a metade inferior da face e pescoço, associada à seborreia; hirsutismo e irregularidades do ciclo menstrual, com ou sem hiperandrogenismo; e para jovens sexualmente ativas com acne inflamatória. Os contraceptivos orais combinados, contendo um estrogênio associado a um progestágeno de segunda geração (levonorgestrel, noretindrona) ou de terceira geração (desogestrel, norgestimato e gestodeno), ou a um antiandrogênio (acetato de clormadinona, ciproterona, dienogeste, trimegestona e drospirenona), são frequentemente prescritos. Os contraceptivos orais combinados são efetivos nas formas leve ou moderada, mas, em casos mais graves, antiandrogênios associados estão indicados.
Isotretinoína oral:
É um retinóide sintético, derivado da vitamina A, com múltiplos mecanismos de ação e altamente eficaz no tratamento da acne, apesar de eventos adversos comuns, gerenciáveis e dose-dependentes. O uso da isotretinoína está reservado para a acne Nodulocística severa com cicatrizes, acne conglobata ou acne resistente a outras terapias.
A isotretinoína pode causar fotossensibilidade, queilite seca, xerose, epistaxe e agravamento temporário de lesões. A teratogenicidade independente da dose é o mais grave efeito averso. Pacientes em idade fértil devem usar método contraceptivo altamente eficaz, iniciando um mês antes do uso da isotretinoína até um mês após o término do uso.
Testes de gravidez negativos devem ser obtidos antes, durante e 5 semanas após o término do tratamento. É obrigatório o paciente ser esclarecido sobre efeitos colaterais e assinar Termo de esclarecimento e responsabilidade – Isotretionoína.
O uso da medicação não deve ser associado a outros agentes comedolíticos tópicos (PB, retinóides) por agravamento da irritação cutânea, nem a tetraciclinas por risco de diminuir o efeito antiacneico e de causar hipertensão intracraniana. O tempo de tratamento irá depender da dose total diária e da dose total cumulativa. Na maioria dos casos este tempo será de 4 a 6 meses.
Estudos mais recentes mostraram uma tendência de uso de doses diárias mais baixas (0,1–0,5 mg/kg, até 5 mg) para acne moderada, com maior duração, até 18 meses, apresentando menos eventos adversos, melhor tolerabilidade e taxas de recorrência semelhantes às observadas com a dose convencional, mantendo o tratamento por dois a quatro meses após a resolução total da lesão.
Outros Procedimentos terapêuticos
Procedimentos como peelings médios e superficiais, laser fracionado ablativo e não ablativo e microagulhamento tem sido usados como terapia suplementar da acne com bons resultados. Algumas publicações recentes têm enfatizado que o uso de laser é seguro, mesmo produzindo melhores resultados no caso de cicatrizes, se iniciado no último mês de tratamento com isotretinoína.
Para o tratamento de rugas e cicatrizes de acne, o microagulhamento é capaz de produzir melhora na qualidade da pele atenuando rugas e correção de cicatrizes deprimidas de acne.
Fontes:
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https://aps-repo.bvs.br/aps/como-fazer-tratamento-da-acne-na-atencao-primaria-2/
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dermatol%C3%B3gicos/acne-e-doen%C3%A7as-relacionadas/acne-vulgar#Tratamento_v960051_pt