ACNE - TRATAMENTO
Considerações iniciais
Os principais fatores etiopatogênicos relacionados com a acne são: produção aumentada de andrógenos pelo organismo, produção excessiva de sebo, alteração na descamação do epitélio do ducto da glândula sebácea, proliferação de Propionibacterium acnes e respostas inflamatórias e imunológicas do indivíduo.
A acne pode ser classificada quanto à sua gravidade, o que se facilita a tomada de decisões terapêuticas.
Acne não inflamatória: Comedônica (grau I): presença de comedões abertos.
Acne inflamatória: Papulopustulosa (grau II): pápulas inflamatórias ou pústulas associadas aos comedões abertos;
Nodulocística (grau III): lesões císticas e nodulares associadas a qualquer das lesões anteriores;
Conglobata (grau IV): presença das lesões anteriores associadas a nódulos purulentos, numerosos e grandes formando abscessos e fístulas que drenam material purulento.
Outras informações clínicas que determinam a gravidade da acne são a extensão das lesões e a presença de cicatrizes.
Tratamento segundo a classificação
Acne leve
O tratamento da acne leve deve ser contínuo por 6 semanas ou até melhora das lesões. É necessário o tratamento de manutenção para manter o controle da doença.
A terapia de agente único é geralmente suficiente para a acne comedonal. A base do tratamento de comedões é a administração diária de tretinoína tópica de acordo com a tolerância. São alternativas para pacientes que não toleram a tretinoína tópica, gel de adapaleno, creme ou gel de tazaroteno, creme de ácido azelaico e ácido glicólico ou salicílico.
Eventos adversos observados são eritema, queimação, pungência e descamação. Adapaleno e tazaroteno são retinoides, como a tretinoína, mas tendem a ser menos irritantes e fotossensibilizantes. O ácido azelaico tem propriedades comedolíticas e antibacterianas por um mecanismo não conhecido podendo ser sinérgico com retinoides.
A terapia com dois agentes (p. ex., uma combinação de tretinoína com peróxido de benzoíla, um antibiótico tópico, ou ambos) deve ser utilizada para tratar a acne papulopustular (inflamatória) leve. O antibiótico tópico normalmente é eritromicina ou clindamicina. Combinar peroxido de benzoíla com um desses antibióticos pode ajudar a limitar o desenvolvimento da resistência. Pode-se utilizar ácido glicólico em vez de ou além de tretinoína, mas não mais é utilizado comumente. Os tratamentos não têm efeitos adversos significativos, exceto xerose e irritação da pele (e, raramente, reação alérgica ao peróxido de benzoíla).
A extração física dos comedões com extrator específico é uma opção para pacientes que não respondem ao tratamento tópico. A extração dos comedões deve ser realizada por médicos, enfermeiras ou assistentes médicos. Uma extremidade do extrator de comedões é semelhante a uma lâmina ou baioneta que punciona o comedão fechado. A outra extremidade exerce pressão para extraí-lo.
Antibióticos orais (tetraciclina, minociclina, doxiciclina e eritromicina) podem ser utilizados quando a distribuição das lesões é extensa, tornando impraticável a terapia tópica.
Clascoterona é o primeiro inibidor tópico do receptor de andrógeno para o tratamento da acne. Pode ser utilizada em pacientes com 12 anos de idade ou mais. Aplica-se creme de clascoterona a 1% 2 vezes ao dia. Os efeitos adversos incluem rubor, descamação ou ressecamento e prurido; embora hiperpotassemia e supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal tenham sido previstas com base em seu mecanismo, esses efeitos não foram observados clinicamente.
Acne moderada
Terapia sistêmica oral com antibióticos é a melhor maneira de tratar acne moderada. Antibióticos eficazes para a acne são tetraciclina, minociclina, eritromicina e doxiciclina e sareciclina. O benefício total leva ≥ 12 semanas.
A terapia tópica, como na acne leve, é geralmente efetuada concomitantemente com os antibióticos.
Doxiciclina e minociclina são fármacos de primeira linha; ambos podem ser tomados com alimentos. Tetraciclina também é uma boa primeira escolha, mas não pode ser tomada com alimentos e pode ter menor eficácia do que doxiciclina e minociclina. A dosagem de doxiciclina e minociclina é 50 a 100 mg por via oral 2 vezes ao dia. Doxiciclina pode causar fotossensibilidade, e minociclina pode ter mais efeitos adversos com o uso crônico, incluindo lúpus e hiperpigmentação induzidos por fármacos. A dosagem de tetraciclina é 250 ou 500 mg por via oral 2 vezes ao dia entre as refeições. Para reduzir o desenvolvimento de resistência a antibióticos após alcançar-se o controle (geralmente 2 a 3 meses), a dose é reduzida o máximo possível para manter o controle. A sareciclina é um novo antibiótico tetraciclina. As dosagens se baseiam no peso: 33 a 54 kg, 60 mg por via oral, uma vez ao dia; 55 a 84 kg, 100 mg, por via oral, uma vez ao dia; e 85 a 136 kg, 150 mg, por via oral, uma vez ao dia. Os antibióticos podem ser descontinuados se a terapia tópica mantiver o controle.
Eritromicina e azitromicina são outras opções, mas podem causar efeitos adversos gastrointestinais e a resistência aos antibióticos ocorre com maior frequência. Alguns médicos também utilizam sulfametoxazol/trimetoprima, mas pode ocorrer resistência antibacteriana e essa combinação pode causar reações adversas medicamentosas raras.
O uso prolongado de antibióticos pode originar foliculite pustulosa por Gram-negativo ao redor do nariz e na região centrofacial. Essa infecção secundária incomum pode ser de difícil regressão, sendo tratada com isotretinoína após a suspensão do antibiótico oral. A ampicilina é um tratamento alternativo para a foliculite por Gram-negativo. Em mulheres, o uso prolongado de antibióticos pode causar vaginite por cândida; se o tratamento local e sistêmico não a curar, o tratamento com antibiótico para acne deve ser suspenso.
Se o paciente é do sexo feminino e não responde a antibióticos orais, pode-se considerar uma tentativa com antiandrogênios orais (contraceptivos orais e/ou espironolactona).
Acne grave
A isotretinoína oral é o melhor tratamento para pacientes com acne moderada e para os quais os antibióticos foram ineficazes, bem como para aqueles com acne inflamatória grave. A dose de isotretinoína é, geralmente, 1 mg/kg, uma vez ao dia, por 16 a 20 semanas, mas a dose pode ser aumentada para 2 mg/kg, uma vez ao dia. Se os eventos adversos tornarem essa posologia intolerável, pode ser reduzida para 0,5 mg/kg, uma vez ao dia. Depois do tratamento, a acne continua a melhorar.
Muitos pacientes não precisa de um 2º tratamento; mas quando necessário, só pode ser reiniciado depois de 4 meses da suspensão do fármaco, exceto em casos graves quando pode ser reiniciado mais cedo. Um segundo tratamento é mais comum se a dose inicial foi baixa (0,5 mg/kg). Com esta dose (muito difundida na Europa), menos efeitos adversos ocorrem, mas, geralmente, a terapia prolongada é necessária. Doses cumulativas vêm sendo adotada; uma dose total de 120 a 150 mg/kg resultou em taxas de recorrência mais baixas, e alguns especialistas sugerem uma dose cumulativa mais alta, de 220 mg/kg.
A isotretinoína quase sempre é eficaz, porém seu uso é limitado pelos efeitos adversos, como ressecamento da conjuntiva e da mucosa dos genitais, rachaduras nos lábios, artralgias, depressão, elevação dos níveis de lipídeos e risco de defeitos congênitos, se o tratamento ocorrer durante a gestação. A hidratação com água seguida da aplicação da vaselina costuma aliviar a secura das mucosas e pele. Artralgias (principalmente de grandes articulações ou região lombar) costumam ocorrer. O aumento do risco de depressão e suicídio é muito divulgado, mas provavelmente é raro. Embora tenha sido proposto que o risco de doença inflamatória intestinal nova ou agravada (doença de Crohn e colite ulcerativa) esteja associado ao uso de isotretinoína, essa associação agora parece improvável.
Antes do início do tratamento, deve-se fazer um hemograma completo, testes hepáticos, dosagem dos níveis de triglicerídeos e colesterol. Todos devem ser novamente feitos em 4 semanas e, se não houver alterações, repetidos somente ao final do tratamento. Os triglicerídeos raramente alcançam um nível que requeira interrupção do fármaco. Raras vezes a função hepática está alterada. Como a isotretinoína é teratogênica, as mulheres em idade fértil devem utilizar 2 métodos de contracepção por 1 mês antes, durante e, ao menos, 1 mês após o término do tratamento. Os testes de gestação devem ser realizados antes do tratamento e mensalmente, até 1 mês depois da terapia.
Acne cística
Injeções intralesionais de 0,1 mL de suspensão de acetonida de triancinolona a 2,5 mg/mL (a suspensão de 10 mg/mL precisa ser diluída) são indicadas a pacientes com acne compacta (cística) para melhora clínica rápida, com redução das cicatrizes. Pode ocorrer atrofia local, porém, geralmente, é transitória. Em lesões isoladas, muito flutuantes, incisão e drenagem são benéficas, entretanto pode resultar em cicatrizes residuais.
Outras formas de acne
O pioderma facial é tratado com corticoides por via oral e isotretinoína.
Comumente, trata-se a acne fulminante com corticoides orais e antibióticos sistêmicos.
Trata-se a acne conglobata com isotretinoína oral e, se grave, corticoides sistêmicos e se os antibióticos sistêmicos falharem.
Para a acne causada por anormalidades endócrinas (p. ex., síndrome do ovário policístico, tumores adrenais virilizantes em mulheres), antiandrogênios são indicados. A espironolactona, que tem algum efeito antiandrogênico, às vezes é prescrita na dose de 50 a 150 mg (máximo 200 mg) por via oral uma vez ao dia. O acetato de ciproterona é utilizado na Europa. Quando outros tratamentos falham, tenta-se um contraceptivo contendo estrogênio e progesterona; são necessários ≥ 6 meses de terapia para se avaliar o efeito.
Cicatrizes
Pequenas cicatrizes são tratadas com peelings químicos, resurfacing com laser ou dermabrasão. Lesões mais profundas podem ser excisadas. Podem-se tratar depressões largas e superficiais com subcisão ou injeção de colágeno ou outro excipiente. Excipientes, incluindo colágeno, ácido hialurônico e polimetilmetacrilato são temporários e devem ser repetidos periodicamente.
Tratamentos Específicos
Tratamento tópico:
As acnes comedoniana e papulopustular podem ser tratadas com produtos tópicos. A aplicação tópica deve ser realizada sobre toda a área afetada, com preparações de baixa concentração, com aumento posterior da frequência ou da dose, se necessário.
Dentro dos tratamentos tópicos, preferir cremes em caso de pele seca; preparações na forma de gel, em caso de pele oleosa; e soluções, se necessário aplicar em zonas extensas ou com grande densidade pilosa.
Retinóides tópicos:
Atuam como comedolíticos e anticomedogênicos, mas têm também efeitos anti-inflamatórios e facilitam a penetração de outros agentes tópicos. São considerados produtos de primeira linha (de forma isolada ou em combinação) na acne leve a moderada. Deve-se associar aplicação diária de hidratante com proteção solar.
Todos os retinóides são contraindicados na gravidez e na amamentação. As mulheres em idade fértil devem utilizar métodos contraceptivos eficazes.
Adapaleno : O adapaleno, uma nova molécula derivada do ácido naftóico, com propriedades biológicas similares às do ácido retinóico. Suas propriedades farmacológicas conferem-lhe habilidade para controlar, em especial, a diferenciação celular epidérmica, mas também sua proliferação e para prevenir e eliminar comedões, além de ter eficiente atividade antiinflamatória. O medicamento está disponível nas farmácias e drogarias nas formas creme e gel de 1 mg/g, ou gel de 3mg/g.
Deve ser aplicado nas áreas afetadas pelo acne uma vez por dia, antes de deitar. Os primeiros sinais de melhora aparecem geralmente após 4 a 8 semanas de tratamento, verificando-se maior melhoria após 3 meses de tratamento. A segurança cutânea de adapaleno foi demonstrada em estudos de 06 meses de duração.
Peróxido de benzoíla (PB):
É uma preparação segura com ação comedolítica e antimicrobiana, podendo ser usada isoladamente ou em associação com retinóides tópicos ou antibióticos tópicos ou orais. Devido à oxidação da tretinoína pelo PB, esses fármacos não devem ser aplicados de forma concomitante.
A associação mais habitual é a de PB com adapaleno, à noite. Uma associação frequentemente recomendada é a de PB com antibiótico tópico ou oral, pois a ação bactericida do PB promove um menor desenvolvimento de resistência bacteriana e melhor tolerabilidade.
Antibióticos tópicos:
Parecem atuar sobre a acne inflamatória leve através de ação antimicrobiana e ação anti-inflamatória. Devido à preocupação com o desenvolvimento de resistência bacteriana, defende-se que o uso dos antibióticos tópicos seja interrompido logo que as lesões inflamatórias comecem a se resolver, o que ocorre em 2 a 6 semanas, devendo as lesões ser reavaliadas em 6 a 8 semanas e ponderando-se substituição por PB.
Tratamento via oral:
A acne papulopustulosa que não responde ao tratamento tópico e a acne inflamatória grave devem ser tratadas com antibióticos sistêmicos e hormônios.
Antibióticos orais:
São normalmente usados nos casos de acne mais grave, acne predominantemente no tronco e acne que não responde à terapia tópica, ou em pacientes com maior risco de cicatrizes, uma vez que têm início de ação mais rápido que os antibióticos tópicos e são igualmente bem tolerados. Os antibióticos orais preferidos são as tetraciclinas e os macrolídeos.
O uso de antibióticos tem sido associado a casos de resistência bacteriana, sobretudo quando utilizados em doses baixas por longos períodos; assim, recomenda-se que sejam usados por no mínimo 6 a 8 semanas e no máximo 4 meses, devendo ser interrompidos se não houver melhora.
O antibiótico oral nunca deve ser usado em monoterapia, mas sempre com umagente tópico , para reduzir a resistência bacteriana. Nunca se deve associar o mesmo antibiótico tópico e oral.
A crescente resistência antimicrobiana à eritromicina e aos outros macrolídeos limita o uso desses agentes nos casos em que as tetraciclinas estão contraindicadas ou não são toleradas, como gestação, lactação e ocorrência em crianças, situações nas quais o sulfametoxazol-trimetoprim, um agente de terceira linha, pode ser utilizado.
As tetraciclinas de segunda geração, como minociclina, doxiciclina e limeciclina, induzem resposta clínica mais rápida do que as de primeira geração. Quando cessar ou diminuir o aparecimento de lesões inflamatórias,a dose deve ser reduzida gradualmente. Para manter a remissão é necessário o uso de retinoide tópico. Os antibióticos orais costumam ser bem tolerados.
Os macrolídeos e as tetraciclinas podem provocar intolerância gastrointestinal. As tetraciclinas também podem inibir o crescimento axial em fetos e causar descoloração do esmalte dentário em crianças com menos de 10 anos.
A minociclina pode causar descoloração de cicatrizes e áreas fotoexpostas, além de hipertensão intracraniana benigna e lúpus induzido por drogas. Em mulheres, é possível observar candidíase na vigência de antibiótico.
A limeciclina demonstrou eficácia comparável à minociclina e melhor perfil de segurança. Qualquer alternativa antibiótica sistêmica à referida e validada pelo GAIOA não leva em consideração a eficácia, tampouco a segurança clínica da abordagem da acne vulgar. No entanto, no Brasil, prática muito arrojada, mas pouco criteriosa, está em crescimento galopante: a pulsoterapia com azitromicina, o representante mais conhecido da classe dos macrolídeos. A escolha do antibiótico não inclui apenas o conhecimento do patógeno e de sua susceptibilidade, mas também o espectro e as propriedades farmacocinéticas do antimicrobiano, evitando efeitos ecológicos como a seleção bacteriana.
Os macrolídeos são antibióticos bacteriostáticos que têm demonstrado eficácia contra diversas infecções de pele. Eles agem inibindo a síntese proteica do micro-organismo. Para o tratamento de acne vulgar, a azitromicina tem sido administrada na dose de 500mg/dia durante três dias, totalizando três ciclos intermitentes com intervalo de sete dias. Essa pulsoterapia demonstrou boa tolerabilidade, efetividade e ainda promoveu adesão do paciente ao tratamento.
A azitromicina também se mostra segura e efetiva no tratamento da acne vulgar em adolescentes e adultos, na dose de 500mg 3x/semana durante 12 semana e durante oito semanas.
Posologia dos antibióticos orais no tratamento da acne
Primeira linha Alternativas
Tetraciclina 500mg, 2x/dia Eritromicina 500mg, 2x/dia
Doxiciclina 50-100mg, 2x/dia Trimetoprim 300mg, 2x/dia
Limeciclina 150-300mg, 1x/dia Sulfametoxazol-Trimetoprim 800/160mg
Minociclina 50-100 mg, 2x/dia
Isotretinoína oral:
É um retinóide sintético, derivado da vitamina A, com múltiplos mecanismos de ação e altamente eficaz no tratamento da acne, apesar de eventos adversos comuns, gerenciáveis e dose-dependentes. O uso da isotretinoína está reservado para a acne Nodulocística severa com cicatrizes, acne conglobata ou acne resistente a outras terapias.
A isotretinoína pode causar fotossensibilidade, queilite seca, xerose, epistaxe e agravamento temporário de lesões. A teratogenicidade independente da dose é o mais grave efeito averso. Pacientes em idade fértil devem usar método contraceptivo altamente eficaz, iniciando um mês antes do uso da isotretinoína até um mês após o término do uso.
Testes de gravidez negativos devem ser obtidos antes, durante e 5 semanas após o término do tratamento. É obrigatório o paciente ser esclarecido sobre efeitos colaterais e assinar Termo de esclarecimento e responsabilidade – Isotretionoína.
O uso da medicação não deve ser associado a outros agentes comedolíticos tópicos (PB, retinóides) por agravamento da irritação cutânea, nem a tetraciclinas por risco de diminuir o efeito antiacneico e de causar hipertensão intracraniana. O tempo de tratamento irá depender da dose total diária e da dose total cumulativa. Na maioria dos casos este tempo será de 4 a 6 meses.
Estudos mais recentes mostraram uma tendência de uso de doses diárias mais baixas (0,1–0,5 mg/kg, até 5 mg) para acne moderada, com maior duração, até 18 meses, apresentando menos eventos adversos, melhor tolerabilidade e taxas de recorrência semelhantes às observadas com a dose convencional, mantendo o tratamento por dois a quatro meses após a resolução total da lesão.
Posologia : A dose máxima diária depende do peso do paciente. Geralmente varia de 0,5 a 1mg/kg. Ou seja, um paciente de 50 kg poderia receber de 30 a 50 mg do medicamento por dia. A isotretinoína vem em cápsulas moles de 10 mg ou 20 mg. A dose inicial usual é de 0,5 mg por quilo de peso corporal por dia (0,5 mg/kg/dia). Então, se você pesa 60 kg, sua dose normalmente começará em 30 mg por dia. Normalmente, você toma cápsulas de isotretinoína uma ou duas vezes ao dia. Um curso de tratamento com cápsulas de isotretinoína geralmente dura de 16 a 24 semanas (cerca de 4 a 6 meses). A acne geralmente continua melhorando por até 8 semanas após a interrupção do tratamento.
Terapêutica hormonal:
É uma excelente escolha para as mulheres com agravamento pré-menstrual da acne, acne na idade adulta, acne envolvendo preferencialmente a metade inferior da face e pescoço, associada à seborreia; hirsutismo e irregularidades do ciclo menstrual, com ou sem hiperandrogenismo; e para jovens sexualmente ativas com acne inflamatória. Os contraceptivos orais combinados, contendo um estrogênio associado a um progestágeno de segunda geração (levonorgestrel, noretindrona) ou de terceira geração (desogestrel, norgestimato e gestodeno), ou a um antiandrogênio (acetato de clormadinona, ciproterona, dienogeste, trimegestona e drospirenona), são frequentemente prescritos. Os contraceptivos orais combinados são efetivos nas formas leve ou moderada, mas, em casos mais graves, antiandrogênios associados estão indicados.
Outros Procedimentos terapêuticos
Procedimentos como peelings médios e superficiais, laser fracionado ablativo e não ablativo e microagulhamento tem sido usados como terapia suplementar da acne com bons resultados. Algumas publicações recentes têm enfatizado que o uso de laser é seguro, mesmo produzindo melhores resultados no caso de cicatrizes, se iniciado no último mês de tratamento com isotretinoína.
Para o tratamento de rugas e cicatrizes de acne, o microagulhamento é capaz de produzir melhora na qualidade da pele atenuando rugas e correção de cicatrizes deprimidas de acne.
Fontes:
Bagatin E, Costa CS, Rocha MADD, Picosse FR, Kamamoto CSL, Pirmez R, Ianhez M, Miot HA. Consensus on the use of oral isotretinoin in dermatology – Brazilian Society of Dermatology. An Bras Dermatol. 2020 Nov-Dec;95 Suppl 1(Suppl 1):19-38. Disponível em : https://doi.org/10.1016/j.abd.2020.09.001 [Acesso: 20/06/2022]
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Brasília – DF. 2018:7-21. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt/arquivos/2018/pcdt_2018_completo.pdf [Acesso: 20/06/2022]
Silva AMF, Costa FP, Moreira M. Acne vulgar: diagnóstico e manejo pelo médico de família e comunidade. Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014. 9(30):54-63. Disponível em: https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/754 [Acesso: 20/06/2022]
https://aps-repo.bvs.br/aps/como-fazer-tratamento-da-acne-na-atencao-primaria-2/
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dermatol%C3%B3gicos/acne-e-doen%C3%A7as-relacionadas/acne-vulgar#Tratamento_v960051_pt
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/05/884077/2010_205.pdf