ABSCESSO ANORRETAL OU PERIANAL - CONDUTA TERAPÊUTICA
A infecção perianal, traduzida em abcesso perianal, tem consequências importantes na qualidade de vida dos doentes, seja pela dor, pela supuração, dificuldade de cuidados de higiene e riscos de recorrência ou de incontinência após o tratamento . Para adequado planeamento do tratamento, é fundamental a classificação adequada dos abcessos. Será ainda de considerar a localização dos abcessos, estado de recidiva, continência prévia do doente, sexo do doente, existência de infecção activa, estado geral do doente, bem como doenças associadas, nomeadamente infecção por HIV ou doença de Crohn.
O tratamento do abscesso perianal deve ser feito logo após o diagnóstico, evitando-se aguardar a evolução. Consiste na drenagem imediata do abscesso, que pode ser feito com anestesia local no consultório em casos mais superficiais ou no centro cirúrgcio sob sedação. Antibióticos se fazem necessários. Sempre que associado a presença de fístula essa pode ser tratada no mesmo momento. Uma complicação temida desse processo é a infecção severa com necrose extensa da região perianal conhecida com Síndrome de Founier.
Classificação anatômica do abscesso anal
A infecção pode se espalhar em várias direções, dando origem a vários tipos de abscessos. A infecção geralmente começa no espaço interesfincteriano. Se a infecção se espalha para baixo resultará no abcesso perianal, se ela segue para cima formará o abscesso interesfincteriano alto ou abscesso supra-elevador. Se a infecção atravessar o esfíncter externo formará o abscesso isquiorretal. A propagação circunferencial, que pode ocorrer em qualquer tipo, irá formar um abscesso em ferradura. Os sinais e sintomas são diferentes dependendo da localização do abscesso.
Os abscessos anais são classificados com base em sua relação com as estruturas anatômicas circundantes. Esta classificação não é absoluta, pois muitos pacientes têm mais de um componente devido a difusão do processo inflamatório..
Abscesso submucoso: localizado entre o esfíncter interno e o anoderma, junto à cripta anal. Geralmente é secundário à criptite e pode drenar espontaneamente para o canal anal ou evoluir para o abscesso interesfincteriano.
Abscesso interesfincteriano: localizado no sulco interesfincteriano entre os esfíncteres interno e externo. São muito dolorosos e não são fáceis de detectar. O pus pode drenar para dentro do canal anal saindo pelo ânus, pode expandir para baixo causando o abscesso perianal ou para cima formando o abscesso interesfincteriano alto ou supra-elevador.
Abscesso perianal: localizado debaixo da pele da borda anal e surge quando o abscesso interesfincteriano expande para baixo.
Abscesso isquiorretal: localizados na gordura delimitada medialmente pelo esfíncter anal, cranialmente pelo músculo elevador do ânus e lateralmente pelo osso isquiático. Eles podem ocorrer em um ou nos dois lados. Dependendo da localização, pode ser superficial ou profundo.
Abscesso supra-elevador ou retrorretal: localizado na gordura retroperitoneal fora da parede retal e acima do músculo elevador do ânus. Pode ocorrer como uma extensão ascendente do abscesso anal, geralmente um abscesso interesfincteriano ou de um abscesso pélvico verdadeiro secundário a patologia intra-abdominal ou pélvica (apendicite, diverticulite e doença inflamatória pélvica). Podem se estendem para ambos os lados, quando são chamados de abscessos em "ferradura".
Abscesso pós-anal com extensão em ferradura: a extensão do abscesso interesfincteriano para a linha média posterior leva ao acúmulo de pus na região pós-anal. O abscesso pós-anal mais profundo pode não manifestar sinais na pele perianal, mas a dor retal e a hipersensibilidade estão invariavelmente presentes ao toque retal e à pressão anterior do cóccix. A coleção pode ser localizada por aspiração com agulha ou com um exame sob anestesia geral. O abscesso em ferradura é o resultado da extensão direta do abscesso anal posterior para o espaço isquiorretal. Pode ser unilateral ou bilateral.
Tratamento do abscesso anal
O tratamento do abscesso anal é cirúrgico (drenagem cirúrgica ampla e irrestrita) que deve ser realizada assim que o diagnóstico seja realizado, mesmo se não existir flutuação no abscesso. Deve ser considerado uma emergência cirúrgica sendo a drenagem precoce a base do tratamento.
A aspiração da agulha (calibre 18) sobre a região dolorosa pode ser feita para localizar o bolsão purulento antes da incisão.
Não há lugar para uma condução conservadora. O atraso no tratamento cirúrgico pode resultar em grave infecção local com sepse sistêmica e ainda em infecção crônica, destruição dos tecidos com fibrose e comprometimento da função anorretal a longo prazo.
Antibióticos devem ser usados como terapia adjuvante apenas em condições especiais; incluem pacientes com sinais de infecção sistêmica, cardiopatia valvar, imunossupressão, celulite extensa associada e diabetes. Geralmente ciprofloxacino e metronidazol.
Tratamento cirúrgico do abscesso anal
Abscessos perianais simples quase sempre podem ser drenados em regime ambulatorial, geralmente sob anestesia local, podendo ser associado a sedação ou analgesia venosa.
Uma incisão em cruz é feita sobre o ponto mais sensível ou flutuante do abscesso, o mais próximo possível da borda anal. Porque, caso uma fístula anal se desenvolva, a abertura externa estará próxima da borda anal; quando, a fistulotomia (tratamento cirúrgico da fístula anal) exigiria o corte de uma quantidade menor de músculo esfincteriano reduzindo o risco de alterações na continência anal. Todas as lojas devem ser drenadas rompendo os septos pelo desbridamento. As bordas da pele são geralmente retiradas para evitar o fechamento precoce, o que poderia selar a cavidade prematuramente e levar à recorrência.
Nas grandes cavidades ou lojas pode-se deixar um dreno de borracha no local para drenagem contínua até a mesma desaparecer. Este dreno pode ser deixado em vários abscessos diferentes, mas não é recomendado nos casos de abscesso submucoso ou inter-esfincteriano.
Abscesso isquiorretal
Os abscessos isquiorretais unilaterais podem ser drenados como os perianais, mas, apenas depois que a extensão em ferradura for excluída, garantindo assim, que o espaço pós-anal profundo não esteja envolvido.
Abscesso interesfincteriano
O abscesso interesfincteriano é drenado, abrindo o esfíncter anal interno (esfincterotomia) sobre a coleção. Para hemostasia, drenagem adequada e cicatrização mais rápida, as bordas da ferida podem ser marsupializadas (sutura contínua das bordas da incisão).
Abscesso submucoso
O abscesso submucoso é drenado internamente, incisando a mucosa sobre a coleção. As bordas da ferida podem ser marsupializadas (sutura contínua das bordas da incisão). Não está indicado deixar um dreno para drenagem contínua.
Abscesso supra-elevador
A localização anatômica do abscesso supra-elevador através dos exames de imagem (TC ou RNM) é de suma importância para o seu manejo.
➤ Coleções que resultam de doença abdominal ou pélvica podem ser drenadas através do reto ou da parede abdominal. O gerenciamento geral depende da patologia subjacente.
➤ As coleções supra-elevadoras que resultam de uma extensão ascendente de um abscesso interesfincteriano devem ser drenadas através do reto. A drenagem perineal através da fossa isquioanal pode resultar em uma fístula supra-esfincteriana muito complexa.
➤ As coleções supra-elevadoras que resultam da extensão cranial (para cima) de uma fístula transesfincteriana ou de um abscesso isquiorretal devem ser drenadas no períneo pela fossa isquioanal e provavelmente resultará em uma fístula trans-esfincteriana que é relativamente fácil de gerenciar. A drenagem através da parede retal é errada, o resultado será uma fístula extraesfincteriana muito complexa.
Abscesso pós-anal e extensão de qualquer abscesso anal em ferradura
É recomendada a abordagem cirúrgica conservadora do abscesso anal em ferradura para preservar a função e a anatomia anorretal.
➤ O abscesso no espaço pós-anal é drenado por uma incisão profunda na linha média posterior. Todos os músculos ligados ao cóccix, o esfíncter externo superficial e a borda inferior do esfíncter interno são divididos.
➤ Quando o processo supurativo se estende aos espaços isquiorretais como uma ferradura, uma ou várias incisões secundárias são realizadas no espaço isquioanal. Estes espaços ou lojas devem ser conectados entre si com drenos macios para permitir a drenagem contínua.
➤ É recomendada a técnica de Hanley, na qual a incisão posterior da linha média consiste em apenas uma esfincterotomia interna distal parcial para incluir uma fistulotomia com destruição da glândula anal na linha dentada. O esfíncter externo e os anexos musculares ao cóccix não são divididos. Isso permite uma cicatrização mais rápida, mantendo a drenagem adequada. Incisões contralaterais e drenos são usados para os abscessos em ferraduras.
Aproximadamente, 50% dos pacientes com abscessos anais já apresentam fístula anal na apresentação; assim, pode-se realizar a fistulotomia já na drenagem de abscesso simples se as condições cirúrgicas forem boas. Caso o edema e o processo inflamatório sejam muito significativos, é recomendável aguardar o esfriamento do processo para a intervenção.
Referências bibliográficas
https://www.drderival.com/abscesso-anal.html
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/7417/abscessos_anorretais.htm
https://www.spcoloprocto.org/uploads/recomendac807_o771_es_supurac807_o771_es_perianais.pdf