Queen Med - Abscesso hepático - manejo terapêutico

Abscesso hepático - tratamento

Diagnóstico laboratorial e por imagem

Laboratorialmente, para ambos os tipos de abscessos, são constatados marcadores inflamatórios, como leucocitose e neutrofilia com desvio à esquerda, além de elevações importantes da concentração da proteína C reativa (PCR). Durante a infecção por E. histolytica, pode-se constatar também, ao hemograma, eosinofilia. Se realizada hemocultura, há entre 50% e 60% de chance de crescimento bacteriano em casos de abscessos hepáticos piogênicos, valor este elevado ao intervalo de 80% a 97% quando o material para cultura advém do interior do abscesso através de punção hepática guiada por ultrassom. Para abscessos hepáticos amebianos, o cultivo da E. histolytica através da hemocultura é pouco provável, além do que sua identificação no conteúdo do abscesso é menos frequente em relação aos microrganismos bacterianos. Tal protozoário, entretanto, pode ser reconhecido por meio de exames sorológicos através do método de hemaglutinação indireta para pesquisa da imunoglobulina G (IgG sérica), o que viabiliza a distinção entre os agentes etiológicos causadores do abscesso hepático.

Vale lembrar da importância de reconhecer, após confirmação de abscesso hepático piogênico, a presença de cepas antibiótico-resistentes no conteúdo analisado. Dentre elas destacam-se as Klebsiella ESBL (extended spectrum beta lactamases). É importante ressaltar também a reduzida sensibilidade do exame coproparasitológico na tentativa de identificar cistos amebianos eliminados junto às fezes, os quais dificilmente são localizados em quadros de amebíase extraintestinal. Outros achados laboratoriais incluem elevação importante das concentrações séricas de enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e gama glutamil transferase) para ambos os tipos de abscesso. Em caso de abscessos hepáticos amebianos, as transaminases podem se encontrar em valores normais ou discretamente elevados, acompanhados ou não de aumento discreto dos níveis de bilirrubina total e redução das concentrações de albumina. A elevação de transaminases e bilirrubina séricas são mais expressivas ante a agentes etiológicos bacterianos. Quanto mais significativa a hipoalbuminemia, pior o prognóstico, condição mais comum em abscessos hepáticos piogênicos.

Em relação aos exames de imagem, podem ser utilizados métodos ultrassonográficos, cuja sensibilidade gira em torno de 40%, ou métodos tomográficos, de sensibilidade média de 90%. Os achados ultrassonográficos costumam ser definidos como imagens hipoecogênicas arredondadas ou ovais para abscessos amebianos e irregulares para os piogênicos, respeitando o padrão de distribuição pelos lobos hepáticos, tamanho e número de abscessos descritos anteriormente para casos piogênicos e amebianos. O grau de hipoecogenicidade pode variar de acordo com a fase da doença. Para tomografia computadorizada, os achados consistem em imagens hipodensas em meio ao parênquima hepático, obedecendo aos mesmos critérios de diferenciação encontrados na ultrassonografia e nítidos desde fases mais iniciais da doença. Vale lembrar que radiografias de tórax e abdome podem ser utilizadas para levantamento da hipótese diagnóstica de abscesso hepático junto da clínica, dado que por meio deles é possível observar hepatomegalia e consequente elevação da cúpula diafragmática direita.

Tratamento farmacológico e intervencionista

Abscesso hepático amebiano

Os abscessos amebianos costumam ser tratados farmacologicamente através da administração de 750 mg de metronidazol via oral de 8 em 8 horas ou via intravenosa numa dosagem de 50 mg/kg/dia, acompanhados de agentes amebicidas intraluminais para que sejam evitadas recidivas.

Em casos de ausência de resposta terapêutica em 3 a 5 dias, ou ameaça de ruptura iminente do abscesso, é indicada a drenagem percutânea guiada por ultrassom.

Abscesso hepático piogênico

Já os abscessos hepáticos piogênicos costumam ser farmacologicamente tratados por meio da combinação de diversos antimicrobianos que contemplam ação contra microrganismos Gram-positivos e negativos. São utilizados cefalotina, gentamicina e metronidazol.

São drenados em menor frequência se comparados aos amebianos, sendo tal procedimento realizado diante da resistência ao tratamento medicamentoso ou ameaça de ruptura do abscesso.

São riscos associados à drenagem percutânea infecções associadas à assistência em saúde, hemorragias, perfuração pleural e de vísceras ocas. Esta não é indicada em casos de abscessos rotos, em grande número ou de volume significativo (sobretudo no lobo esquerdo, em razão do menor tamanho desta porção hepática e sua proximidade ao pericárdio), quando é indicada a drenagem cirúrgica após laparotomia.

Definição da doença

O abscesso hepático (AH) é caracterizada por coleção purulenta intra-hepática secundária à reação celular inflamatória local por infecção de bactérias ou parasitas. É tipo mais comum de abscesso visceral. Possui duas etiologias distintas e separadas didaticamente, piogênica e amebiana.

Estimada em 2,3 casos por 100.000 pessoas e é maior entre homens do que mulheres. Os fatores de risco incluem diabetes mellitus, doença hepatobiliar ou pancreática subjacente, transplante de fígado e uso regular de inibidores da bomba de prótons.

Uma proporção considerável de abscessos hepáticos piogênicos segue um ou mais episódios de piemia da veia porta, geralmente relacionados a vazamento intestinal e peritonite. Outra via importante é a disseminação direta da infecção biliar.

O AH piogênica é de polimicrobiana. Os agentes infecciosos envolvidos na gênese dos abscessos piogênicos ou mistos podem ser germes aeróbios (Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Proteus, Citrobacter, Listeria, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Yersinia) ou anaeróbios (estreptococos anaeróbios, estreptococos microaerófilos, Bacterioides, Fusobacterium, Clostridium e Actinomyces).

A amebíase é uma infecção causada pela Entamoeba histolytica, protozoário de distribuição universal que predomina em regiões tropicais e subdesenvolvidas, onde as condições sócio-econômicas e higiênico-sanitárias são precárias. Dentre as causas de morte por infecções parasitárias, o abscesso hepático amebiano é a quarta principa, coml uma estimativa de 50.000 mortes anualmente. Nos paises desenvolvidos, a causa amebiana é observada em imigrantes e viajantes de outros países de risco.

O tratamento do abscesso hepático piogênico inclui drenagem e antibioticoterapia. As técnicas de drenagem incluem drenagem percutânea guiada por TC ou USG ultrassom e drenagem cirúrgica aberta ou drenagem laparoscópica.

#Ponto importante: A colocação de cateter de drenagem ao invés de apenas aspiração está associado a melhor eficácia terapêutica.

A antibioticoterapia no AH piogênica envolve um regime empírico que abrange estreptococos, bacilos gram-negativos e anaeróbios. A associação de uma cefalosporina de 3° geração, como a ceftriaxona, e o metronidazol por 4 a 6 semanas são os mais utilizados.

Pacientes com abscesso hepático amebiano devem ser tratados com metronidazol (500 a 750 mg por via oral três vezes ao dia por 7 a 10 dias) ou tinidazol (2 g uma vez ao dia por 5 dias). No cenário de resposta lenta ao metronidazol ou recidiva após a terapia, aspiração terapêutica, drenagem percutânea por cateter e/ou um curso prolongado de metronidazol pode ser justificado.

A drenagem por aspiração por agulha tem indicação principalmente para drenagem de abscessos únicos ≤5 cm de diâmetro, já os maiores que 5 cm , é sugerido drenagem percutânea por cateter em vez de aspiração por agulha.

Para pacientes com abscessos múltiplos ou multiloculados, a abordagem de drenagem depende do número, tamanho e acessibilidade do(s) abscesso(s), geralmente a drenagem cirúrgica tem sido a abordagem tradicional. No entanto, alguns abscessos múltiplos ou multiloculados podem ser tratados com sucesso por drenagem percutânea por cateter.